ÜBERSICHT
Was sind Biomarker?
Biomarker sind Messgrößen für Vorgänge im lebenden Körper, die sich aus den Ergebnissen von Laboruntersuchungen und bildgebenden Verfahren ableiten lassen.
Biomarker können Ärzten und Wissenschaftlern helfen, Krankheiten und Gesundheitszustände zu diagnostizieren, Gesundheitsrisiken bei einer Person zu erkennen, die Reaktion auf eine Behandlung zu überwachen und zu sehen, wie sich die Krankheit oder der Gesundheitszustand einer Person im Laufe der Zeit verändert.
- So ist beispielsweise ein erhöhter Cholesterinspiegel im Blut ein Biomarker für das Risiko eines Herzinfarkts.
Bei der Erforschung der Alzheimer-Krankheit und verwandter Demenzerkrankungen werden viele Arten von Biomarker-Tests eingesetzt. Veränderungen im Gehirn von Menschen mit diesen Krankheiten können viele Jahre vor dem Auftreten von Gedächtnisverlust oder anderen Symptomen beginnen.
Forschende nutzen Biomarker, um diese Gehirnveränderungen bei Menschen mit oder ohne offensichtliche Gedächtnis- oder Denkstörungen zu erkennen. Die Entdeckung dieser Veränderungen in einem frühen Stadium des Krankheitsprozesses hilft bei der Identifizierung von Personen, die das höchste Risiko haben, an Alzheimer oder einer anderen Demenzerkrankung zu erkranken, und kann dazu beitragen, diejenigen zu identifizieren, die am meisten von einer bestimmten Behandlung profitieren könnten.
Der Einsatz von Biomarkern im klinischen Bereich, beispielsweise in der Arztpraxis, ist derzeit noch begrenzt. Einige Biomarker können verwendet werden, um die Ursachen von Symptomen bei bestimmten Personen zu erkennen oder auszuschließen. Wissenschaftler untersuchen viele Arten von Biomarkern, die eines Tages in Arztpraxen und anderen klinischen Einrichtungen in größerem Umfang eingesetzt werden könnten.
Arten von Biomarkern und Tests
Bei Alzheimer und verwandten Demenzerkrankungen messen die am häufigsten verwendeten Biomarker Veränderungen in der Größe und Funktion des Gehirns und seiner Teile sowie die Konzentrationen bestimmter Proteine, die auf Gehirnscans, in der Rückenmarksflüssigkeit und im Blut sichtbar sind.
Gehirn-Bildgebung
Die Bildgebung des Gehirns, auch Hirnscan genannt, ermöglicht es, Veränderungen der Hirngröße zu messen, bestimmte Hirnregionen zu identifizieren und zu vermessen sowie biochemische Veränderungen und vaskuläre Läsionen (Schäden an den Blutgefäßen) festzustellen.
Im klinischen Bereich können Ärzte mit Hilfe von Hirnscans Anzeichen für Hirnerkrankungen wie Tumore oder Schlaganfälle erkennen und die Diagnose unterstützen. In der Forschung wird die Hirnbildgebung eingesetzt, um strukturelle und biochemische Veränderungen des Gehirns bei Alzheimer und verwandten Demenzerkrankungen zu untersuchen. Es gibt verschiedene Arten von Gehirnscans.
Computertomographie
Eine Computertomographie (CT) ist eine Art Röntgenuntersuchung, bei der mit Hilfe von Strahlung Bilder des Gehirns erstellt werden.
Eine CT kann die Größe des Gehirns zeigen und einen Tumor, einen Schlaganfall, eine Kopfverletzung oder eine andere mögliche Ursache für Demenzsymptome erkennen.
CT-Scans liefern mehr Details als herkömmliche Röntgenaufnahmen, aber ein weniger detailliertes Bild als die Magnetresonanztomographie (MRT) und können Veränderungen im Laufe der Zeit nicht leicht messen.
- CT-Scans werden manchmal eingesetzt, wenn eine Person kein MRT bekommen kann, weil sie Metall im Körper hat, wie zum Beispiel einen Herzschrittmacher.
Wie sieht das Verfahren aus?
Bei einer CT liegt eine Person 10 bis 20 Minuten lang in einem Scanner. Ein donut-förmiges Gerät bewegt sich um den Kopf, um das Bild zu erzeugen.
Was zeigt eine CT?
Ein Kopf-CT kann Schrumpfungen von Hirnregionen, die bei Demenz auftreten können, sowie Anzeichen eines Schlaganfalls oder Tumors aufzeigen.
Wann wird eine CT eingesetzt?
CT-Scans werden manchmal eingesetzt, um einem Arzt bei der Diagnose von Demenz zu helfen, und zwar auf der Grundlage von Veränderungen in der Größe bestimmter Hirnregionen, entweder im Vergleich zu einem früheren Scan oder im Vergleich zu dem, was bei einer Person gleichen Alters und gleicher Größe zu erwarten wäre.
In der Forschung wird sie selten zur Untersuchung der Alzheimer-Krankheit und verwandter Demenz-Erkrankungen eingesetzt.
Magnetresonanztomographie
Bei der Magnetresonanztomographie (MRT) werden Magnetfelder und Radiowellen verwendet, um detaillierte Bilder von Körperstrukturen, einschließlich der Größe und Form des Gehirns und seiner Regionen, zu erzeugen. Mit Hilfe der MRT können einige Ursachen für Demenz-Symptome erkannt werden, beispielsweise ein Tumor, ein Schlaganfall oder eine Kopfverletzung. Die Magnetresonanztomographi kann auch zeigen, ob Teile des Gehirns verkümmert oder geschrumpft sind.
Wie sieht das Verfahren aus?
Bei einer MRT-Untersuchung liegt der Patient zu Diagnosezwecken etwa 30 Minuten und zu Forschungszwecken bis zu zwei Stunden ruhig in einem tunnelförmigen Scanner. Die MRT ist ein sicheres und schmerzloses Verfahren, das keine Radioaktivität enthält.
Das Verfahren ist laut, deshalb bekommen die Patienten oft Ohrstöpsel oder Kopfhörer. Manche Menschen entwickeln in einem MRT-Gerät Klaustrophobie und Angstzustände, die mit angstlösenden Medikamenten behandelt werden können, die kurz vor der Untersuchung eingenommen werden.
Da die MRT starke Magnetfelder verwendet, um Bilder zu erzeugen, können Personen mit bestimmten Arten von Metall im Körper, wie etwa einem Herzschrittmacher, chirurgischen Klammern oder Granatsplittern, die Untersuchung nicht durchführen lassen.
Was zeigt ein MRT?
MRT-Scans liefern Bilder von Hirnstrukturen und zeigen, ob abnorme Veränderungen wie Schrumpfung von Hirnregionen vorliegen.
Der Nachweis einer Schrumpfung kann die Diagnose der Alzheimer-Krankheit oder einer anderen neurodegenerativen Demenzerkrankung unterstützen, aber nicht auf eine bestimmte Diagnose hindeuten.
Forscher verwenden verschiedene Arten von MRT-Scans, um Bilder von der Struktur, der Chemie, der Durchblutung und der Funktion des Gehirns sowie von der Größe der Hirnregionen zu erhalten. Die MRT liefert auch ein detailliertes Bild von Gefäßschäden im Gehirn, z. B. Schäden durch einen Schlaganfall oder kleine Blutungen, die zu kognitiven Veränderungen beitragen können. Wiederholte Scans können zeigen, wie sich das Gehirn einer Person im Laufe der Zeit verändert.
Wann wird sie eingesetzt?
Ärzte setzen häufig MRT-Scans ein, um Ursachen für Gedächtnisverlust wie Schlaganfälle oder andere vaskuläre Hirnverletzungen, Tumore oder einen Wasserkopf festzustellen oder auszuschließen. Diese Scans können auch verwendet werden, um die Schrumpfung des Gehirns zu beurteilen.
In der Forschung werden verschiedene Arten von MRT-Scans eingesetzt, um die Struktur und Funktion des Gehirns beim Altern und bei der Alzheimer-Krankheit zu untersuchen. In klinischen Studien kann die MRT eingesetzt werden, um die Sicherheit neuer Medikamente zu überwachen und um zu untersuchen, wie sich die Behandlung im Laufe der Zeit auf das Gehirn auswirkt.
Positronen-Emissions-Tomographie
Bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) werden kleine Mengen einer radioaktiven Substanz, eines so genannten Tracers, verwendet, um eine bestimmte Aktivität – zum Beispiel den Verbrauch von Glukose (Energie) – in verschiedenen Hirnregionen zu messen.
Bei verschiedenen PET-Scans werden unterschiedliche Tracer verwendet. PET wird häufig in der Demenzforschung eingesetzt, aber weniger häufig in der klinischen Praxis.
Wie sieht das Verfahren aus?
Die Person, die sich einem PET-Scan unterzieht, bekommt einen radioaktiven Tracer in eine Armvene injiziert und legt sich dann auf eine gepolsterte Liege, die in einen donutförmigen Scanner geschoben wird. Der PET-Scanner nimmt Bilder des Gehirns auf, die Regionen mit normaler und abnormaler chemischer Aktivität zeigen.
- Ein PET-Scan ist wesentlich leiser als ein MRT. Die gesamte Untersuchung, einschließlich der Injektion und des Scans, dauert etwa eine Stunde.
Die Strahlenbelastung bei einer PET-Untersuchung ist relativ gering. Personen, die wegen der Strahlenbelastung besorgt sind oder bereits viele Röntgenaufnahmen oder bildgebende Untersuchungen hatten, sollten mit ihrem Arzt sprechen.
Fluordesoxyglukose (FDG) PET-Scans messen den Glukoseverbrauch im Gehirn. Glukose, ein Zucker, ist die wichtigste Energiequelle der Zellen. Studien zeigen, dass Demenzpatienten häufig abnormale Muster eines verminderten Glukoseverbrauchs in bestimmten Bereichen des Gehirns aufweisen. Ein FDG-PET-Scan kann ein Muster zeigen, das die Diagnose einer bestimmten Demenzursache unterstützen kann.
Amyloid-PET-Scans messen abnormale Ablagerungen eines Proteins namens Beta-Amyloid. Erhöhte Beta-Amyloid-Werte korrelieren mit dem Vorhandensein von Amyloid-Plaques, einem Markenzeichen der Alzheimer-Krankheit. Für Amyloid-PET-Scans können verschiedene Tracer verwendet werden, darunter Florbetapir, Flutemetamol, Florbetaben und Pittsburgh Compound B.
Tau-PET-Scans zeigen eine abnorme Anhäufung des Proteins Tau, das bei der Alzheimer-Krankheit und vielen anderen Demenzerkrankungen in den Nervenzellen verklumpt. AV-1451 ist ein Tau-Tracer, der helfen kann, das Vorhandensein von Tau-Tangles im Gehirn nachzuweisen. Mehrere andere Tau-Tracer wie PI-2620 und MK-6240 werden ebenfalls in klinischen Studien und anderen Forschungsbereichen untersucht.
Wann wird welchen Verfahren eingesetzt?
In der klinischen Versorgung können FDG-PET-Scans eingesetzt werden, wenn ein Arzt aufgrund der Symptome den starken Verdacht hat, dass es sich um eine Frontotemporale Demenz und nicht um eine Alzheimer-Demenz handelt, oder wenn die Symptome ungewöhnlich sind.
- Die Amyloid-PET-Bildgebung wird manchmal von Fachärzten zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt, wenn der Verdacht auf Alzheimer-Krankheit besteht, aber auch nach einer gründlichen Untersuchung nicht sicher ist.
Die Amyloid-PET-Bildgebung kann auch bei der Diagnose helfen, wenn Menschen mit Demenz ungewöhnliche oder sehr milde Symptome aufweisen, wenn die Krankheit früh beginnt (vor dem 65. Lebensjahr) oder wenn eine von mehreren anderen Erkrankungen, wie z. B. eine schwere Depression, zu den Demenzsymptomen beitragen kann. Ein negativer Amyloid-PET-Scan schließt die Alzheimer-Krankheit aus. Tau-PET-Scans können zur Überwachung des Fortschreitens der Alzheimer-Krankheit eingesetzt werden.
In der Forschung werden Amyloid- und Tau-PET-Scans eingesetzt, um zu bestimmen, welche Personen das höchste Risiko haben, an Alzheimer zu erkranken, um Teilnehmer an klinischen Studien zu identifizieren und um die Wirkung experimenteller Medikamente zu beurteilen, die die Amyloid- oder Tau-Signalwege beeinflussen sollen.
Medizinische Untersuchungen verstehen
Zerebrospinalflüssigkeit-Biomarker
Liquor cerebrospinalis ist eine klare Flüssigkeit, die das Gehirn und das Rückenmark umgibt und Schutz und Isolierung bietet.
Der Liquor enthält auch viele Nährstoffe und Chemikalien, die zur Gesunderhaltung der Gehirnzellen beitragen. Proteine und andere Substanzen, die von den Zellen produziert werden, können im Liquor nachgewiesen werden, und ihr Gehalt kann sich schon Jahre vor dem Auftreten von Alzheimer und anderen Hirnerkrankungen verändern.
Lumbalpunktion
Liquor wird durch eine Lumbalpunktion, auch Spinalpunktion genannt, gewonnen, ein ambulantes Verfahren, das zur Diagnose verschiedener neurologischer Probleme eingesetzt wird.
Wie sieht das Verfahren aus?
Der Patient sitzt oder liegt zusammengerollt auf der Seite, während die Haut über dem unteren Teil der Wirbelsäule gereinigt und mit einem Lokalanästhetikum gespritzt wird. Anschließend wird eine sehr dünne Nadel in den Raum zwischen den Knochen der Wirbelsäule eingeführt.
Der Liquor fließt entweder durch die Nadel ab oder wird mit einer Spritze vorsichtig abgesaugt. Der gesamte Eingriff dauert in der Regel zwischen 30 und 60 Minuten.
Nach dem Eingriff liegt man noch einige Minuten und bekommt eventuell etwas zu essen oder zu trinken. Die Patientinnen und Patienten können nach Hause gehen und ihren gewohnten Tätigkeiten nachgehen, sollten aber für etwa 24 Stunden keine anstrengenden Übungen machen.
Während des Eingriffs kann es zu kurzen Schmerzen kommen, die meisten Patienten haben jedoch kaum Beschwerden. Einige wenige haben nach der Operation leichte Kopfschmerzen, die in der Regel nach Einnahme eines Schmerzmittels und Hinlegen verschwinden. Manchmal kommt es auch zu Dauerkopfschmerzen, die sich beim Sitzen oder Stehen verschlimmern.
Diese Art von Kopfschmerzen kann mit einem Blutpflaster behandelt werden, bei dem eine kleine Menge Blut in den unteren Rücken gespritzt wird, um den Austritt von Liquor zu stoppen.
Bei bestimmten Personen ist eine Lumbalpunktion nicht möglich, z. B. bei Personen, die blutverdünnende Medikamente wie Warfarin einnehmen, eine niedrige Thrombozytenzahl haben, an einer Infektion im unteren Rückenbereich leiden oder eine größere Rückenoperation hinter sich haben.
Was zeigt die Lumbalpunktion?
Die am häufigsten verwendeten Liquor-Biomarker für die Alzheimer-Krankheit messen bestimmte Proteine: Beta-Amyloid 42 (Hauptbestandteil der Amyloid-Plaques im Gehirn), Tau und Phospho-Tau (Hauptbestandteile der Tau-Plaques im Gehirn). Bei der Alzheimer-Krankheit sind die Werte von Beta-Amyloid 42 im Liquor niedrig und die Werte von Tau und Phospho-Tau im Vergleich zu Menschen ohne Alzheimer oder andere Demenzursachen hoch.
Wann wird sie eingesetzt?
In der klinischen Praxis können Liquor-Biomarker zur Diagnose der Alzheimer-Krankheit eingesetzt werden, beispielsweise bei ungewöhnlichen Symptomen oder Krankheitsverläufen. Auch Menschen mit ungewöhnlichen Demenzformen oder rasch fortschreitender Demenz können im Liquor untersucht werden.
In der Forschung sind Liquor-Biomarker wertvolle Instrumente zur Früherkennung neurodegenerativer Erkrankungen. Sie werden auch in klinischen Studien eingesetzt, um die Wirkung experimenteller Medikamente zu beurteilen.
Andere Arten von Biomarkern
Blutuntersuchungen
Im Gehirn gebildete Proteine wie Tau und Beta-Amyloid 42 können mit empfindlichen Bluttests gemessen werden. Die Konzentrationen dieser Proteine können sich bei Alzheimer, Schlaganfall oder anderen Hirnerkrankungen verändern.
Diese Blut-Biomarker sind bei der Erkennung der Alzheimer-Krankheit und verwandter Demenzerkrankungen weniger genau als Liquor-Biomarker. Neue Methoden zur Messung dieser aus dem Gehirn stammenden Proteine, insbesondere Beta-Amyloid 42/Beta-Amyloid 40 und Phospho-Tau 181, haben sich jedoch verbessert, so dass Bluttests in Zukunft zur Früherkennung und möglicherweise auch zur Diagnose eingesetzt werden könnten.
- Viele andere Proteine, Lipide und andere Substanzen können im Blut gemessen werden, aber bisher hat sich keiner von ihnen als nützlich für die Diagnose der Alzheimer-Krankheit erwiesen.
Derzeit nutzen Demenzforscher Biomarker aus dem Blut, um Früherkennung, Prävention und die Wirkung potenzieller Therapien zu untersuchen. Sie werden nicht in Arztpraxen oder anderen klinischen Einrichtungen eingesetzt.
Genetische Tests
Gene sind Strukturen in den Körperzellen, die von den biologischen Eltern vererbt werden. Sie enthalten Informationen, die die Eigenschaften eines Menschen bestimmen und dafür sorgen, dass die Körperzellen gesund bleiben. Fehler in den Genen können Krankheiten wie Alzheimer verursachen.
Ein Gentest ist ein medizinischer Test, bei dem die DNA aus Blut oder Speichel analysiert wird, um die genetische Ausstattung einer Person zu bestimmen. Eine Reihe von genetischen Kombinationen kann das Risiko, an Demenz zu erkranken, verändern.
Gentests werden in der klinischen Praxis nicht routinemäßig zur Diagnose oder Vorhersage des Risikos, an Alzheimer oder einer verwandten Demenzerkrankung zu erkranken, eingesetzt. Ein Neurologe oder ein anderer Facharzt kann jedoch in seltenen Fällen einen Gentest anordnen, z. B. wenn eine Person ein frühes Erkrankungsalter aufweist oder wenn in der Familie bereits Fälle von Alzheimer oder einer verwandten Hirnerkrankung aufgetreten sind.
Ein Gentest wird in der Regel von einer genetischen Beratung begleitet, die vor dem Test und nach Erhalt des Ergebnisses stattfindet. Im Rahmen der genetischen Beratung werden Risiken, Nutzen und Grenzen der Testergebnisse besprochen.
Gentests für APOE ε4, den wichtigsten genetischen Risikofaktor für die späte Alzheimer-Krankheit, sind als Direkttests oder kommerzielle Tests erhältlich. Es ist wichtig zu verstehen, dass Gentests nur einen Teil der Informationen über das Risiko einer Person liefern.
Andere genetische und umweltbedingte Faktoren, Lebensstilentscheidungen und die medizinische Vorgeschichte der Familie beeinflussen ebenfalls das Risiko einer Person, an Alzheimer zu erkranken.
- In Forschungsstudien können Gentests zusätzlich zu anderen Bewertungen eingesetzt werden, um das Krankheitsrisiko vorherzusagen, die Früherkennung zu untersuchen, den Krankheitsverlauf zu erklären und zu untersuchen, ob die genetische Ausstattung einer Person die Wirkung einer Behandlung beeinflusst.
Biomarker in der Entwicklung
Wissenschaftler untersuchen weitere Biomarker-Tests, die zur Diagnose und Überwachung der Alzheimer-Krankheit und anderer Demenzerkrankungen eingesetzt werden könnten. Zu diesen Biomarkern gehören der verminderte Geruchssinn, das Vorhandensein bestimmter Proteine in der Netzhaut des Auges und andere Proteine, die die Gesundheit der Nervenzellen anzeigen. Gegenwärtig verwenden Ärzte diese Biomarker nicht zur Diagnose von Demenz.
Verwendung von Biomarkern bei der Demenzdiagnose
Einige Biomarker können Teil einer diagnostischen Untersuchung von Personen mit Symptomen der Alzheimer-Krankheit oder verwandter Demenzerkrankungen sein.
Weitere Bestandteile der Untersuchung sind in der Regel eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Labortests, neurologische Tests des Gleichgewichts, des Sehvermögens und anderer kognitiver Funktionen sowie neuropsychologische Tests des Gedächtnisses, der Problemlösungsfähigkeit, der Sprache und anderer mentaler Funktionen.
Verschiedene Biomarker liefern unterschiedliche Informationen über das Gehirn und können in Kombination miteinander und mit anderen klinischen Tests verwendet werden, um die Genauigkeit der Diagnose zu verbessern – zum Beispiel in Fällen, in denen das Alter bei Beginn oder das Fortschreiten der Symptome nicht typisch für die Alzheimer-Krankheit oder eine verwandte Hirnerkrankung ist.
Ärzte mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Alzheimer-Krankheit und verwandter Demenzerkrankungen sind am besten in der Lage, Biomarker-Tests zu veranlassen und die Ergebnisse zu interpretieren. Dazu gehören Neurologen, geriatrische Psychiater, Neuropsychologen und Geriater.
Derzeit werden nur bestimmte, begrenzte Arten von Biomarker-Tests für Demenzsymptome von den Krankenkassen und anderen Krankenversicherungen übernommen, und ihr Einsatz muss anhand der Symptome der betroffenen Person und spezifischer Kriterien begründet werden.
Einsatz von Biomarkern in der Demenzforschung
Die Erforschung von Biomarkern für die Alzheimer-Krankheit und andere Demenzerkrankungen hat rasche Fortschritte gemacht. Biomarker liefern detaillierte Messwerte für abnorme Veränderungen im Gehirn, die zur Früherkennung einer möglichen Erkrankung bei Menschen mit sehr milden oder ungewöhnlichen Symptomen beitragen können.
Die Alzheimer-Krankheit und verwandte Demenzerkrankungen schreiten unterschiedlich schnell voran, und Biomarker können helfen, den Krankheitsverlauf vorherzusagen und zu überwachen.
Darüber hinaus können Biomarker den Forschern folgendermaßen helfen:
- Besseres Verständnis des Zusammenhangs zwischen Risikofaktoren und genetischen Varianten bei Alzheimer zu entwickeln
- Identifizierung von Teilnehmern, die bestimmte Anforderungen erfüllen, z. B. bestimmte Gene oder Amyloidwerte aufweisen, für klinische Versuche und Studien
- Verfolgung der Reaktionen der Studienteilnehmer auf ein Testmedikament oder eine andere Intervention, wie z. B. Sport und körperliche Betätigung
Was ist die Zukunft der Biomarker?
Die Fortschritte im Bereich der Biomarker in den letzten zehn Jahren haben zu aufregenden neuen Erkenntnissen geführt. Forscher können nun Alzheimer-bedingte Veränderungen im Gehirn erkennen, während die Betroffenen noch leben, den Ausbruch und das Fortschreiten der Krankheit verfolgen und die Wirksamkeit vielversprechender Medikamente und anderer potenzieller Behandlungsmethoden testen.
Um auf diesen Erfolgen aufzubauen, hoffen die Forscher, die Biomarker-Forschung durch folgende Maßnahmen voranzubringen:
- Entwicklung und Validierung einer ganzen Reihe von Biomarkern, insbesondere solcher, die weniger kostspielig und/oder weniger invasiv sind, um die Erprobung von Medikamenten zu unterstützen, die der Alzheimer-Krankheit und verwandten Demenzerkrankungen vorbeugen, sie behandeln und ihre Diagnose verbessern können
- Förderung des Einsatzes neuartiger PET-Bildgebung, Liquor- und Blut-Biomarker zur Ermittlung spezifischer Veränderungen im Gehirn im Zusammenhang mit Alzheimer und anderen neurodegenerativen Demenzerkrankungen
- Einsatz neuer MRT-Methoden zur Messung von Gehirnstruktur, -funktion und -verbindungen
- Entwicklung und Verfeinerung empfindlicher klinischer und neuropsychologischer Beurteilungen zur Erkennung und Verfolgung von Frühstadien der Krankheit
- Kombination von Biomarkern zum Aufbau eines Modells für das Fortschreiten von Alzheimer über Jahrzehnte, vom frühesten, präsymptomatischen Stadium bis zur Demenz
Quellen
- Der Beitrag basiert u.a. auf Material von NIH, MedlinePlus und Wikipedia.
⊕ Dieser Beitrag wurde auf der Grundlage wissenschaftlicher Fachliteratur und fundierter empirischer Studien und Quellen erstellt und in einem mehrstufigen Prozess überprüft.
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