Endometriose

Diagnose und Behandlung von Endometriose

Endometriose ist eine häufige, gutartige, oft schmerzhafte chronische Erkrankung von Frauen, bei welcher der Gebärmutterschleimhaut (dem Endometrium) ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle (ektop) vorkommt.

Endometriosis loc ger

Bild Female_anatomy.svg von Tsaitgaist. Derivative Arbeit: Hic et nunc. CC BY-SA 3.0 or GFDL via Wikimedia Commons

Wie die normale Gebärmutterschleimhaut verändert sich auch das Endometriosegewebe während des Menstruationszyklus und kann Gewebeblutungen, Narbenbildung und Schmerzen bewirken. Die Endometriose tritt meist im unteren Bauch- bzw. Beckenraum auf, zum Beispiel auf der Gebärmutter oder den Eileitern. Häufig sind dabei die Eierstöcke betroffen. Ein Befall der Gebärmuttermuskulatur heißt Adenomyose. Eine Ausbreitung auf die Scheidenwand und den Darm (Dickdarm) kommt vor. Selten wurde Endometriose in der Lunge, anderen inneren Organen und im Gehirn beschrieben. Endometriose kann eine Ursache von Unfruchtbarkeit bei Frauen sein. Da die Ursache für die Entstehung einer Endometriose bisher nicht geklärt werden konnte, besteht keine Möglichkeit einer ursächlichen Behandlung oder einer Vorbeugung. Die Behandlung der Erkrankung schließt die operative Entfernung oder Zerstörung der Herde sowie eine hormonelle Hemmung des Zyklus ein, um die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens der Endometriose zu verringern. Eine vollständige Entfernung einer weit verteilten, diffusen Endometriose in der Gebärmutterwand (Adenomyose) kann nur durch eine Gebärmutterentfernung erreicht werden.

Epidemiologie

Häufigkeit

Die Endometriose ist nach Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung.[1] Etwa 4 bis 12 Prozent aller Frauen erkranken zwischen der Pubertät und den Wechseljahren daran, in Deutschland jedes Jahr etwa 40.000. Genaue Angaben zur Häufigkeit (Prävalenz und Inzidenz) existieren nicht. Die Prävalenz unterscheidet sich nach der klinischen Situation. So liegt sie bei Frauen mit Regelschmerzen bei 40 bis 60 Prozent, bei Frauen mit chronischen Unterleibsschmerzen bei über 30 Prozent und bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch bei etwa 20 bis 30 Prozent.[2] Bei Verwandten ersten Grades (Mütter, Schwestern) von Endometriosepatientinnen fand sich die Erkrankung mit einer Prävalenz von 6,9 Prozent ebenfalls, dagegen nur in 1 Prozent der Mütter und Schwestern der Ehemänner.[3] Bei gynäkologischen Operationen über einen Bauchschnitt findet sich in 1 bis 15 Prozent, bei allen gynäkologischen Bauchspiegelungen (Laparoskopien) in 5 bis 53 Prozent und bei Laparoskopien von Kinderwunschpatientinnen in 30 bis 50 Prozent eine Endometriose. Dabei weisen die betreffenden Frauen nur zur Hälfte Symptome auf.[1]

Diagnosestellung

Die Endometriose ist eine hormonabhängige Erkrankung, die extrem selten bei präpubertären Mädchen und selten bei postmenopausalen Frauen vorkommt. Sie wird am häufigsten bei Frauen zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr diagnostiziert.[4] Die Patientinnen sind bei Diagnosestellung im Mittel 28 Jahre alt.[5] Die Diagnose kann jedoch manchmal bereits wenige Monate nach der ersten Regelblutung,[6] in Einzelfällen auch vor der ersten Regelblutung[7][8][9] gestellt werden.

Medianes Zeitintervall bis zur Diagnosestellung[10]
Dauer bis zur Diagnose
Frauen < 19 Jahre12,1 Jahre
Frauen > 30 Jahre3,0 Jahre
Patientinnen mit Kinderwunsch4,0 Jahre
Patientinnen mit Unterbauchbeschwerden7,0 Jahre

Die Endometriose wird häufig erst spät diagnostiziert.[11][12] Durchschnittlich vergehen 3 bis 11 Jahre zwischen ersten Symptomen und dem Stellen der Diagnose.[13][4][14][15][16] In diesem Zeitintervall haben etwa 50 Prozent der betreffenden Frauen fünf oder mehr Ärzte aufgesucht.[12] Je jünger die Patientinnen bei den ersten Anzeichen sind, desto mehr Zeit vergeht, bis die Endometriose diagnostiziert wird.[4][10]

Gründe für die verzögerte Diagnosestellung sind die unspezifischen Symptome, die wie Menstruationsbeschwerden (Dysmenorrhoe) teilweise von Mädchen, Frauen und Ärzten als normal angesehen werden. Daher werden Beschwerden verzögert berichtet und von Ärzten teilweise falsch gedeutet, wobei eine Vielzahl von Differentialdiagnosen als mögliche Ursache von Beschwerden infrage kommt.

Unspezifische Behandlungen wie die Gabe hormoneller Verhütungsmittel können die Beschwerden lindern und damit die korrekte Diagnostik ebenfalls verzögern. Ultraschalluntersuchungen werden als alleinige Untersuchung bei Unterbauchbeschwerden eingesetzt, obwohl damit lediglich Endometriosezysten der Eierstöcke sicher zu entdecken sind.[17][18][19][20]

Lokalisation

Die Endometriose befindet sich meist am Bauchfell im unteren Bauchraum bzw. kleinen Becken. Häufig sind dabei der Douglas-Raum, die Bänder zwischen Gebärmutter und Kreuzbein und die Eierstöcke betroffen. Eine Ausbreitung auf die Scheidenwand und den Darm sowie das Bindegewebe zwischen Scheide und Darm sind nicht selten. Weiterhin findet sich die Erkrankung in der Gebärmuttermuskulatur, dem Wurmfortsatz sowie am Zwerchfell. Auch die Vulva, der Damm und der Bauchnabel können betroffen sein. Sehr selten befällt die Endometriose die Lunge,[8] Skelettmuskulatur[21] und das Gehirn.[1]

Im Bauchraum wird zwischen einer oberflächlichen peritonealen Endometriose, die nur das Bauchfell betrifft, und der sogenannten tiefen infiltrierenden Endometriose unterschieden, die in Strukturen wie Harnblasen- und Darmwand oder Harnleiter hineinwächst.[10]

Nach Operationen können sich Endometrioseherde auch in Narben finden, beispielsweise nach Kaiserschnitten.[22]

Häufigkeit verschiedener Endometrioselokalisationen[10]
befallene StrukturHäufigkeit des Befalls in Prozent
Ligamentum sacrouterinum60
Eierstöcke52
Douglas-Raum28
Harnblase15
Ligamentum latum16
Mastdarm12
Mesosalpinx10
Ligamentum rotundum5
Eileiter2 bis 8
Appendix vermiformis2

Entstehung

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung der Endometriose sind nicht vollständig geklärt. Es gibt zahlreiche Erklärungsmodelle, die jedoch bislang nicht zu beweisen sind. Die Transplantationstheorie nach Sampson geht davon aus, dass lose Gebärmutterschleimhautzellen bei der retrograden Menstruation durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt werden und sich an anderer Stelle ansiedeln. Bei der Metaplasietheorie nach Meyer entstehen Endometrioseherde an Ort und Stelle aus embryonalen Bauchhöhlenzellen, dem sogenannten Zölomepithel. Die Induktionstheorie stellt eine Kombination aus der Transplantations- und Metaplasietheorie dar. Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle bei der Erkrankung zu spielen.[23] Umweltgifte wie PCB, DDT oder Dioxine können unter anderem ähnlich wie Östrogene wirken und damit möglicherweise das endokrine System bereits während der vorgeburtlichen Phase stören. Immunologische Ursachen werden ebenfalls diskutiert.[24] Die Archimetratheorie von Leyendecker sieht die Endometriose als Folge einer Adenomyosis oder deren Frühmanifestationen und somit als eine Erkrankung der Archimetra an. Dieses Konzept stützt sich auf spezifische Veränderungen des normalen Endometriums bei Frauen mit Endometriose, auf archimetrale Funktionsstörungen wie Hyper- und Dysperistaltik sowie auf eine archimetrale Infiltration in die Gebärmuttermuskulatur (Myometrium).[25][26] Das Archimetrakonzept wurde von Leyendecker zur Tissue Injury And Repair-Theorie. (TIAR) weiterentwickelt. Danach führt eine gesteigerte Peristaltik der Gebärmuttermuskulatur zu kleinsten Verletzungen in dieser (Autotraumatisierung). Im Reparationsmechanismus werden lokal Östrogene freigesetzt, welche wiederum die Peristaltik verstärken. Daraus könnte ein Teufelskreis entstehen.[27][28] Es gibt allerdings auch Hinweise, dass ein Zusammenhang mit erhöhten Östrogenen für die Adenomyosis besteht, nicht jedoch für andere Endometrioselokalisationen.[29]

Keine der vorliegenden Theorien kann jedoch bislang das komplexe Bild der Endometriose erklären. Vielmehr muss man ein multimodales Konzept aus den bisher bekannten Theorien annehmen, in dem eine Vielzahl von verschiedenen Faktoren zusammenwirkt.[5] So sah Weinschenk eine Störung des vegetativen Nervensystems als Auslöser der fehlerhaften Peristaltik.[30][31]

Theorien zur Endometrioseentstehung
Theorie/UrsacheBeschreibungBelege
Transplantationstheorie
  • Während der Menstruation fließt Blut (und damit auch endometriales Gewebe) retrograd über die Tuben in den Bauchraum (was aber bei 90 % aller Frauen der Fall ist).
  • Das aktive Endometrium implantiert sich bei Patientinnen mit Endometriose im Peritoneum (möglicherweise, weil es sich vorwiegend um die Basalis, bei gesunden Frauen dagegen eher um die Funktionalis handelt).[24]
  • das Endometrioserisiko ist bei Frauen mit starken und langen Menstruationsblutungen (und damit größeren Blutansammlungen im Bauch) erhöht[32]
  • bei Patientinnen mit Endometriose ist eine verstärkte Gebärmutterperistaltik mit Erhöhung des intrauterinen Drucks beobachtet worden, wodurch die retrograde Menstruation verstärkt wird[32]
  • eine Endometriose kann bei Pavianen durch Verschluss des Gebärmutterhalses induziert werden[32]
  • bei Hymenalatresie (und dadurch ausschließlich retrograder Menstruation) ist eine Endometriose nachzuweisen[24][32]
Metaplasietheorie
  • pluripotentes Zölomepithel aus dem Bereich der Urogenitalfalte wandelt sich unter bestimmten Bedingungen in Müller-Gangepithel um und bildet Endometrioseherde[32]
  • Endometriose tritt gelegentlich bei Frauen mit nur rudimentärer Gebärmutter und damit fehlender Gebärmutterschleimhaut auf (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom) und bei Männern, die mit hohen Östrogendosen behandelt wurden[32]
Induktionstheorie
  • Retrograde Menstruation wirkt als Stimulus für das Mesothel zur Bildung und Implantation von endometrialen Zellen[32]
  • Kombination aus Transplantations- und Metaplasietheorie[32]
Genetik
  • genetische Ursachen der Endometriose sind wahrscheinlich[23][32][33]
  • bisher ist es aber noch nicht gelungen, spezielle „Endometriosegene“ zu identifizieren,[32][33] jedoch signifikante Veränderungen in Expression verschiedener Gene[24][34]
  • weibliche Verwandte ersten Grades von Frauen mit schwerer Endometriose haben gegenüber Verwandten gesunder Frauen ein deutlich höheres Risiko, ebenfalls an Endometriose zu erkranken[23][24][32]
  • der Schweregrad der Endometriose bei familiärer Häufung ist größer, was für einen polygenen Erbgang spricht[23]
  • aus Zwillingsstudien an Patientinnen mit Endometriose wurde errechnet, dass die Wahrscheinlichkeit, an Endometriose zu erkranken, zu 51 % auf genetische Faktoren zurückzuführen ist[32]
  • berücksichtigt man alle Schweregrade der Endometriose, hat die Schwester einer erkrankten Patientin gegenüber der Normalpopulation ein 2- bis 9-fach erhöhtes Risiko, an Endometriose zu erkranken, berücksichtigt man nur Frauen mit schwerer Endometriose, ist das Risiko 15-fach höher[32]
  • Hox-Gene werden im Endometrium von Frauen mit Endometriose verstärkt exprimiert[23][35]
Umweltgifte
  • eine Beteiligung von Umweltöstrogenen („Endokrine Disruptoren“), aber auch von Schadstoffen und Chemikalien des täglichen Lebens (z. B. Kosmetika) wird vermutet[32][36]
  • tierexperimentell konnte mittels Protonen-Ganzkörperbestrahlung, Dioxine, Xenoestrogenen und verschiedenen Chemikalien (z. B. aus Kosmetika, Nagelpolituren, Gegenständen aus Plastik) das Wachstum typischer Endometrioseherde induziert werden[36]
  • nachdem beim Sevesounglück in Italien eine große Anzahl von Frauen auf Dioxine untersucht worden war, bestätigte sich, dass die Frauen mit den höheren Dioxinwerten im Blut später häufiger eine Endometriose entwickelten als die mit fehlender Belastung[36]
Immunologische Ursachen
  • es scheint eine gestörte Aktivität der natürlichen Killerzellen mit unzureichendem Abbau des retrograd menstruierten Gewebes zu bestehen
  • Makrophagen im Bauchfell fördern das Wachstum von Endometrioseherden durch Sekretion von Wachstumsfaktoren und Zytokinen[32]
  • die zellvermittelte und humorale Immunität sind bei Endometriosepatientinnen verändert
  • die Zahl der Immunzellen in der Bauchhöhlenflüssigkeit ist erhöht
  • ob die immunologischen Veränderungen die Endometriose verursachen oder ob sie durch die Endometriose verursacht werden, ist nicht geklärt[32]
Tissue Injury And Repair-Theorie (TIAR)
  • eine gesteigerte Peristaltik der Gebärmuttermuskulatur führt zu kleinsten Verletzungen in der Muskulatur
  • beim Reparationsmechanismus werden lokal Östrogene freigesetzt, welche wiederum die Peristaltik verstärken[28]
  • gesteigerte und fehlerhafte Peristaltik der Gebärmuttermuskulatur sowie eine lokal erhöhte Östrogenkonzentration ist bei Endometriosepatientinnen nachweisbar[28]
Konzept der Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems
  • die gesteigerte Peristaltik der Gebärmuttermuskulatur wird durch eine Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems verursacht[30]
  • Prostaglandin F2α ist erhöht, muskelrelaxierendes Prostacyclin ist erniedrigt
  • starke Reizung afferenter vegetativer Nervenfasern mit positivem Feedback-Mechanismus[30]
Zell- und molekularbiologische Konzepte
  • Adhaesionsmoleküle (Cadherine) werden verändert/vermindert gebildet
  • die Gewebeintegrität ist gestört, Zellen können sich aus dem Gewebeverband ablösen
  • ein Eindringen in andere Gewebe und Metastasierung sind dadurch möglich[37]
  • Endometriosezellen zeigen teilweise Eigenschaften bösartiger Tumore[37]
Aromatase-Konzept
  • hormonelle Veränderungen begünstigen Zellproliferation, -migration, Blutgefäßneubildung und Invasivität[37]
  • die Aromatasekonzentration in Endometriosegewebe ist erhöht und führt zu einer verstärkten lokalen Östrogenbildung, die wiederum die Bildung von Prostaglandin E2 stimuliert[37]

Risikofaktoren

Hauptrisikofaktor ist die Menstruation selbst. Frauen mit frühem Einsetzen der Menstruation und später Menopause haben ein erhöhtes Risiko. Frauen, welche ihre Regelblutung durch die ständige Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva unterdrücken, haben ein geringeres Risiko, an Endometriose zu erkranken.[38] Bei Frauen mit einem kurzen Zyklus unter 28 Tagen und einer regelmäßigen Blutungsdauer über sieben Tagen fand sich ein erhöhtes Risiko. Auch Frauen, deren Familienmitglieder bereits erkrankt sind, zeigen ein höheres Auftreten der Erkrankung. Als weitere Risikofaktoren gelten späte erste Schwangerschaft,[5] Eingriffe an der Gebärmutter[39][40] und Übergewicht.[5][10] Allerdings wird auch ein Zusammenhang mit niedrigem Body-Mass-Index und der Körperfettverteilung diskutiert.[12][41][42][43][44]

Symptome

Leitsymptome der Endometriose sind mit dem Menstruationszyklus verbundene krampfartige Schmerzen von steigender Intensität (Dysmenorrhoe), aber auch chronische Bauch- und Rückenschmerzen kommen vor. Von einigen Wissenschaftlern wird die Dysmenorrhoe dabei nicht als Folge, sondern als Frühsymptom der Endometriose angesehen.[30][31] Bei Befall des Douglas-Raums können auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder schmerzhafter oder erschwerter Stuhlgang (Dyschezie) auftreten.[5] Ebenso sind Schmerzen beim Harnlassen beschrieben.[38][45] Die Regelschmerzen korrelieren dabei weder mit der Größe der Endometrioseherde noch mit einer speziellen anatomischen Lage. Die Entstehung der Dauerschmerzen ist mit einer starken Ausdehnung der Herde vergesellschaftet. Man geht davon aus, dass tief eindringende Endometrioseinseln kleinste Nerven im Beckenraum entweder durch Kompression oder durch Infiltration reizen.[46] Die Regelblutung kann verstärkt und verlängert sein.[10] Eine Harnstauung kann auf eine tiefe infiltrierende Endometriose hindeuten.[47] Bei rund der Hälfte der Patientinnen verursacht die Krankheit jedoch keine oder nur geringe Symptome.[5]

Mögliche Beschwerden bei Endometriose in abnehmender Häufigkeit[19][48]
SymptomeHäufigkeit in Prozent
Dysmenorrhoeca. 95
Unterbauchschmerzenca. 85
Übelkeitca. 82
Darmsymptomeca. 78
verlängerte und verstärkte Menstruationca. 65
Beschwerden beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)ca. 60
Kopfschmerz, Schwindeln/a
Magenbeschwerdenn/a
unerwünschte Kinderlosigkeitn/a
häufige Infekten/a
subfebrile Temperaturenn/a

Endometriosebedingte Sterilität

Die Fruchtbarkeit (Fekundabilität) gesunder Frauen liegt zwischen 0,15 und 0,20 erfolgreichen Schwangerschaften pro Monat und nimmt mit dem Alter ab. Bei unbehandelten Frauen mit Endometriose liegt die Fekundabilität zwischen 0,02 und 0,10 und damit unter der Gesunder. Es wird geschätzt, dass 30 bis 50 % der Frauen mit Endometriose unfruchtbar (infertil) sind.[49] Bisher ist jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Endometriose und Sterilität identifiziert worden, wenn nicht organische Veränderungen im Bereich der Eileiter und Eierstöcke vorliegen. Die Endometriose ist jedoch häufig mit Sterilität verbunden.[50] Mechanische Faktoren durch Verwachsungen der Eileiter sind als Ursache akzeptiert.[51] Ein durch die gesteigerte Gebärmutterperistaltik zu schneller und zu unregelmäßiger Transport von Spermien und ein zu hoher intrauteriner Druck können die Befruchtung wie auch die Einnistung der Eizelle verhindern.[30] Weitere Faktoren können eine gestörte Eierstock- und Eileiterfunktion, ein gestörtes Follikelwachstum, eine vorzeitige Umwandlung nicht geplatzter Eibläschen in Gelbkörper (Luteinisierter Unrupturierter Follikel-, auch LUF-Syndrom), eine Hyperprolaktinämie, Gelbkörperinsuffizienz, immunologische Fehlregulation, Autoantikörper und eine veränderte Zusammensetzung der Bauchhöhlenflüssigkeit mit vermehrten aktivierten Makrophagen, Zytokinen, Prostaglandinen sein.[52] Die operative Entfernung von Endometrioseherden bei Kinderwunschpatientinnen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Schwangerschaft. Bei Wiederauftreten einer Endometriose, insbesondere nach bereits mehreren operativen Eingriffen, ist die künstliche Befruchtung zur Erfüllung des Kinderwunsches einer erneuten Operation überlegen.[11]

Endometriose und Schwangerschaft

Bevor Medikamente wie GnRHAnaloga zur Verfügung standen, galt eine Schwangerschaft als natürliche Behandlungsmethode der Endometriose.[53] Eine Schwangerschaft gilt heute nur noch als ein möglicher korrigierender Faktor für die Weiterentwicklung der Endometriose. Es kommt zu einer 9 Monate dauernden Amenorrhoe und gegebenenfalls auch einem längeren Ausbleiben der Menstruationsblutung durch das Stillen (Laktationsamenorrhoe). Bei ausgetragener Schwangerschaft erfolgt eine ausgeprägte Dezidualisierung der Endometriose und nach der Geburt zu einer Apoptose. Eine Heilung der Endometriose durch eine Schwangerschaft ist nicht möglich.[10] Die Daten der Nurses’ Health Study II zeigten, dass Frauen, die länger gestillt haben, das Risiko einer Endometriose verringern.[54]

Andererseits scheint eine Endometriose einen negativen Einfluss auf eine Schwangerschaft zu haben, da Frauen mit Endometriose häufiger eine Präeklampsie, Blutungen in der Schwangerschaft, eine vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, oder einen vorzeitigen Blasensprung bekommen. Das Risiko für kindliche Komplikationen, wie Frühgeburtlichkeit oder Wachstumsretardierung, ist erhöht.[55]

Endometriose bei Männern

Normalerweise erkranken Männer nicht an Endometriose. Eine Behandlung mit hohen Dosen Östrogens wegen Prostatakrebs kann jedoch in Einzelfällen zu einer Endometriose führen, was als Beleg für die Metaplasietheorie der Endometrioseentstehung gesehen wird.[56][57][58][59]

Endometriose bei Tieren

Eine Adenomyosis ist bei verschiedenen Säugetieren wie Pavianen,[61][62][63] Brazzameerkatzen,[64] Schimpansen,[65] Orang-Utans,[66] Rhesusaffen,[67] Hunden,[68][69] Katzen[70] und Mäusen[71] beschrieben worden. Die Endometriose an anderen Lokalisationen scheint jedoch auf Primaten beschränkt zu sein.[71][72]

Bei Primaten besteht nach einer Schnittentbindung das Risiko einer Endometriose in der Bauchhöhle durch verstreute Endometriumfragmente.[73] Tierexperimentelle Untersuchungen konnten nach Schnittentbindungen bei Schafen eine Adenomyosis in der Gebärmutternarbe nachweisen.[74]

Bei Pavianen wurde in Zusammenhang mit der Endometriose eine eingeschränkte Fruchtbarkeit gefunden.[75][76] Sie gelten daher als gutes Tiermodell für die Erforschung der Erkrankung und der damit verbundenen Fertilitätsprobleme beim Menschen.[60][77] Als weitere Tiermodelle werden Rhesusaffen[78] und Mäuse[71] genutzt.

Die bei Pferden und verschiedenen anderen Haustierarten bekannte Erkrankung Endometrose, eine chronisch-degenerative Erkrankung des Endometriums, steht in keinem Zusammenhang mit der Endometriose.[79][80]

Pathologie

Die Endometriose ist eine gutartige Erkrankung. Aufgrund des unterschiedlichen Verhaltens und unterschiedlicher Befunde bei der feingeweblichen Untersuchung wird die Endometrioseerkrankung in verschiedene Unterformen eingeteilt:[47][81]

  • die Endometriose des Peritoneums
  • die Endometriose der Eierstöcke
  • die tiefe infiltrierende Endometriose
  • die Adenomyosis

Außerdem unterscheidet man nach klinischen, feingeweblichen und gegebenenfalls biochemischen Gesichtspunkten in aktive und inaktive Endometrioseherde.[47]

Kriterien zur Beurteilung des Aktivitätsgrades einer Endometriose[82]
Makroskopie
Peritonealendometriose aktiv
rote Herde
bläschenförmige Auflagerungen
Peritonealendometriose inaktiv
schwarze, braune Herde
weißliche Bauchfellverdickungen
Ovarialendometriose aktiv
dünnwandige Zysten
bläulich, eingeblutet, rot
Ovarialendometriose inaktiv
dickwandige Zysten
fibrotisch, braun, schwarz
Mikroskopie
Epithel aktiv
endometrioid
hoch differenziert
hormonelle Veränderungen
eutroph
viele Mitosen
Epithel inaktiv
eingeengt, würfelförmig
niedrig differenziert
nicht hormonell verändert
atrophisch
einige/keine Mitosen
Stroma aktiv
Ödem, Entzündung
Erythrozyten
viele Kapillaren
eutroph
Stroma inaktiv
kondensiert, Fibrose
Siderophagen
wenige/keine Kapillaren
kondensiert
Biochemie
Nachweis von Antikörpern gegen körpereigenes (autologes) Endometrium

Klinisches Erscheinungsbild

Bei einer Endometriose auf dem Bauchfell unterscheidet man zwischen roten, weißen und schwarzen Herden[83] bzw. zwischen pigmentierten und nicht pigmentierten (atypischen) Herden.[84][85] Die roten und nicht pigmentierten Herde werden als frühe Formen der Endometriose angesehen. Sie gelten als besonders aktiv, da sie ausgeprägte Zeichen der Zellproliferation aufweisen.[86] Die typischen blau-schwarzen Herde, meist mit einem weißen Saum, sind eher alte und meist nicht mehr aktive Befunde.[47]

In der Gebärmuttermuskulatur stimuliert die Endometriose eine Hyperplasie der Muskulatur, so dass die Wanddicke der Gebärmutter zunimmt. Außerdem kommt es zur Bildung kleiner zystischer Hohlräume. Aufgrund dieser Reaktion wird die Erkrankung hier Adenomyosis genannt. Dabei können Endometrioseherde auch in Myomen vorkommen, die dann Adenomyome genannt werden.[87]

In den Eierstöcken bilden sich über einen längeren Zeitraum ebenfalls zystische Hohlräume. Diese werden Endometriome oder auch, nach dem Inhalt (eingedicktes altes Blut), als Teer- oder Schokoladenzysten bezeichnet. Dabei handelt es sich eigentlich um eine oberflächliche Endometriose, bei der sich zunächst ein Endometrioseherd an der Oberfläche bildet, welcher sich nach und nach in den Eierstock einstülpt.[47]

Bei der tiefen infiltrierenden Endometriose finden sich ausgeprägte knotige Veränderungen, insbesondere im Bereich der Bänder, wie dem Ligamentum sacrouterinum, sowie im Spatium rectovaginale zwischen Scheide und Enddarm. Diese Veränderungen können in umliegende Organe, wie die Harnblase und das Rektum, sowie tief in das Retroperitoneum hineinwachsen. Dabei kann es bei einer ausgeprägten retroperitonealen Endometriose zu einer Einengung der Harnleiter mit einem Stau des Urins bis hin zur Hydronephrose kommen.[47]

Mikroskopisches Bild

Feingeweblich finden sich kleine Gewebeinseln, die aus Stroma bestehen und typische endometriale Drüsen einschließen. Das Drüsengewebe kann dabei hormonelle Veränderungen wie an der normalen Gebärmutterschleimhaut aufweisen.[87] Außerdem können sich Hämosiderin-beladene Makrophagen, sogenannte Siderophagen, finden.[47]

Bei der Adenomyosis finden sich endometriales Stroma und Drüsen in die glatte Muskulatur der Gebärmutterwand eingelagert.
Glatte und quergestreifte Muskelzellen lassen sich, neben Stroma und Drüsen in den Herden bei der tiefen infiltrierenden Endometriose nachweisen. Diese Herde weisen ausgeprägte proliferative Eigenschaften, dagegen nur geringe hormonelle Veränderungen auf.[47] Eine Arbeitsgruppe der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore berichtete nach der Exom-Analyse von Herden tiefer infiltrierender Endometriose von 24 Frauen über somatische Mutationen in den Zellen der Läsionen bei einem Großteil der Frauen.[88]

Bösartige Endometriose-assoziierte Erkrankungen

Die Veränderung einer Endometriose in eine bösartige Erkrankung ist möglich, aber extrem selten und betrifft dann meist die Eierstöcke.[11] Sie werden häufig früher als andere Eierstockkrebserkrankungen erkannt und weisen meist einen höheren Differenzierungsgrad als diese auf. Sie werden dann wie Eierstockkrebs behandelt, wobei ein schlechteres Ansprechen auf eine Chemotherapie angenommen wird.[89]

Die häufigsten Lokalisationen außerhalb des Genitale sind der Mastdarm, das Colon sigmoideum und das Septum rektovaginale. Die Therapie besteht hier in der Resektion möglichst im Gesunden sowie einer anschließenden Strahlentherapie.[89]

Im Rahmen einer klimakterischen Hormonersatztherapie stellt eine Östrogenmonotherapie bei Endometriosepatientinnen einen potenziellen Risikofaktor für das Auftreten solch bösartiger Erkrankungen dar und wird daher nicht empfohlen.[89]

Klassifikation

Die Klassifizierung der Endometriose wird sehr uneinheitlich gehandhabt. Es wurden viele verschiedene Schemata entwickelt, um eine Vergleichbarkeit der Befundausprägung zu ermöglichen. Dabei werden meist die Lokalisation, die Ausdehnung bzw. die Größe der Herde sowie die endometriosebedingten Folgeschäden als Kriterien herangezogen. Bislang kann keine der Stadieneinteilungen alle Ansprüche erfüllen. Insbesondere besteht keine Übereinstimmung zwischen Stadium und bestehenden Beschwerden der Patientin.[47]

Einteilung nach der Lokalisation

Nach der Lokalisation der Herde wird die Endometriose in drei Formen unterteilt:[90]

  • Endometriosis genitalis interna: Endometrioseherde innerhalb des Myometrium (auch Adenomyosis uteri)
  • Endometriosis genitalis externa: Endometrioseherde außerhalb des Uterus im kleinen Becken (Ovarien, Liggamenta sacrouterina, Douglas, Blasenperitoneum)
  • Endometriosis extragenitalis: Endometrioseherde außerhalb des kleinen Becken

Stadieneinteilung

Am weitesten verbreitet ist heute die Einteilung der American Society for Reproductive Medicine (sogenannte rASRM- oder früher AFS-Stadieneinteilung). Sie hat sich international durchgesetzt und arbeitet mit einem Punktesystem, nach welchem in vier Stadien/Schweregrade von leicht bis schwer unterschieden wird, sowie der zusätzlichen Beschreibung der Aktivität der Endometrioseherde.[83] Allerdings berücksichtigt sie extragenitale Formen der Krankheit nicht, wie es die ältere EEC (Endoscopic Endometriosis Classification)-Stadieneinteilung tut, die auf Kurt Semm zurückgeht und auf einer rein beschreibenden Einschätzung basiert. Auch sie unterteilt in vier Stadien. Die WHO-Klassifikation entspricht dieser Stadieneinteilung. Da die Beschreibung von retroperitonealen und tiefen infiltrierenden Wachstumsformen der Endometriose in allen bislang verwendeten Stadieneinteilungen nicht ausreichend ist, wurde die ENZIAN-Klassifikation entwickelt. Sie versucht, in Analogie zu den onkologischen Stadieneinteilungen des TNM- oder FIGO-Systems, die Erkrankung ebenfalls in vier Schweregrade einzuteilen. Die Abgrenzung der Stadien ergibt sich aus der Ausdehnung der Erkrankung bezogen auf die Fläche und die Tiefe.[91][92] Zur Beurteilung der Chancen auf eine Schwangerschaft bei Endometriose wurde der Endometriosis fertility index (EFI) entwickelt, der, neben der Endometrioseklassifikation nach rASRM, auch die funktionellen Einschränkungen, das Alter der Frau, die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches und frühere Schwangerschaften in die Auswertung einbezieht.[28][93] Bei der STCDAP-Klassifikation (Subtle-Typical-Cystic-Deep-Adenomyosis-Pocckets) werden zarte, typische und zystische Herde, eine tiefe Endometriose, die Adenomyosis sowie Peritonealtaschen separat klassifiziert.[94]

Vergleich verschiedener Endometriose-Klassifikationen
WHO[95] / EEC[96]rASRM[96][83]ENZIAN[28]EFI[28][93]
Kriterien
  • rein beschreibend
  • Lokalisation und Größe der Herde
  • Einbeziehung klinischer und bildgebender Untersuchungen
  • gravierendster Befund bestimmt das Stadium
  • Punkte-Score
  • Lokalisation (nur Unterbauch)
  • Folgeschäden (z. B. Verwachsungen)
  • Stadienbestimmung ähnlich der Stadienbeurteilung in der Onkologie
  • Punkte-Score (rASRM)
  • Einschätzung der funktionellen Störungen
  • anamnestische Daten
Einbeziehung extragenitaler Befundejaneinjanein
Beurteilung der tiefen infiltrierenden Endometrioseneinneinjanein
Beurteilung der Aktivitätneinnur durch makroskopische Beschreibung der Herdeneinnein
Einschätzung der Schwangerschaftschancenneinneinneinja

Diagnose

Der Verdacht, dass eine Endometriose vorliegen könnte, ergibt sich häufig nach einer genauen Anamnese zum Auftreten und dem Charakter der Schmerzen[10] sowie bei Erkrankungen von nahen Verwandten.[12]

In die Differenzialdiagnosen muss eine Vielzahl von Erkrankungen aus dem Bereich der Gynäkologie, Gastroenterologie und Urologie einbezogen werden.[10]

Beispiele für Differentialdiagnosen der Endometriose[10]
Gynäkologische ErkrankungenGastroenterologische ErkrankungenUrologische Erkrankungen
  • Adnexitis
  • Prämenstruelles Syndrom
  • Verwachsungen
  • Verspannungen der Beckenbodenmuskulatur
  • eingeblutete Ovarialzyste
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Divertikulose/Divertikulitis
  • Obstipation
  • Laktoseintoleranz
  • Zöliakie (Glutenintoleranz)
  • Reizdarmsyndrom
  • Interstitielle Zystitis
  • Chronische Harnwegsinfekte
  • Rezidivierende akute Zystitis/Urethritis
  • Harnsteine
  • Divertikel der Harnröhre

Durch die manuelle Untersuchung des Beckens (vaginal, rektal, rektovaginal) können nur größere Endometrioseherde aufgedeckt werden. Kolposkopisch lassen sich Herde an der Vulva, in der Scheide und am äußeren Muttermund betrachten.[10]

Durch eine transvaginale Ultraschalluntersuchung können große Endometrioseherde entdeckt werden. Bei Verdacht auf einen Befall des Enddarms kann eine zusätzliche transrektale Ultraschalluntersuchung hilfreich sein. Zur Klärung der Ausdehnung einer tiefen infiltrierenden Endometriose kann in Einzelfällen eine Magnetresonanztomographie beitragen. Die Krankheit kann dadurch aber bei negativem Befund der bildgebenden Verfahren nicht ausgeschlossen werden.[10]

Die Bestimmung von CA-125 im Blut ist als Diagnostik aufgrund einer unzureichenden Spezifität nicht sinnvoll und auch in der Verlaufskontrolle nur bedingt geeignet.[3][11][38]

Der Nachweis einer Endometriose der Bauchhöhle kann nur mit einer Bauchspiegelung erfolgen. Dabei werden die Herde visuell eingeschätzt und zur feingeweblichen Sicherung ganz oder teilweise entnommen.[11][38]

Die 2009 veröffentlichte Methode der Untersuchung von Gebärmutterschleimhautproben auf bestimmte Nervenfasern, die nur oder nur in großen Mengen bei Frauen mit einer Endometriose vorkommen, ist derzeit noch keine etablierte Diagnosemethode.[97][98][99] 2011 beschrieben britische Forscher Profile von Eiweißen im Urin, die möglicherweise einmal zur Diagnosestellung und Einschätzung der Schwere der Erkrankung genutzt werden können.[100]

Therapie

Ziel der Behandlung einer Endometriose ist die Verbesserung der Lebensqualität durch Beseitigung von Schmerzen, die Beseitigung von Funktionsstörungen betroffener Organe und die erfolgreiche Behandlung von Unfruchtbarkeit (Sterilität, Infertilität).[24] Dabei unterscheidet man die symptomatische Behandlung (Schmerzbehandlung), die operative und medikamentöse Therapie und die Anwendung komplementärer Therapieformen.[101]

Operative Therapie

Das Ziel der operativen Behandlung ist, möglichst alle Endometrioseherde durch Ausschneiden (Exstirpation) zu entfernen oder sicher mit Hitze (Elektrokauterisation, Laserchirurgie) zu zerstören und die anatomischen Verhältnisse möglichst wiederherzustellen. Schokoladenzysten in den Eierstöcken sollten, unter Erhalt der Eierstöcke, ausgeschält werden.[11][101] Zusätzlich können hierbei eventuell vorhandene Verwachsungen gelöst und bei Kinderwunsch die Durchgängigkeit der Eileiter mittels Chromopertubation geprüft werden. Der Eingriff kann per Bauchspiegelung oder, besonders bei ausgedehnten Befunden, per Bauchschnitt durchgeführt werden.[32][47] Gerade bei oberflächlichen Endometrioseherden stellt die laparoskopisch chirurgische Therapie eine gut wirksame Behandlungsform dar.[102] Wiederholte chirurgische Eingriffe können dagegen einen Organverlust (z. B. Eierstock) nach sich ziehen und iatrogen, durch Narbenbildung und Verwachsungen, zusätzlich Schmerzen verursachen.[24]

Die Therapie der Wahl der symptomatischen tiefen infiltrierenden Endometriose ist eine vollständige Entfernung der Herde. Dies kann über eine vaginale Resektion, Laparoskopie, laparoskopisch-assistierte vaginale Operation oder per Bauchschnitt erfolgen. Bei Kinderwunsch ist durch den notwendigen Erhalt der Gebärmutter unter Umständen nur eine unvollständige Resektion der Endometriose möglich.[11]

Die Schmerzen und verlängerten bzw. verstärkten Blutungen, die von einer diffusen Endometriose in der Gebärmuttermuskulatur (Adenomyosis uteri) ausgehen, können bei abgeschlossener Familienplanung mit einer Gebärmutterentfernung erfolgreich behandelt werden, wenn nicht weitere Ursachen für Beschwerden vorliegen.[11] Einzelne Adenomyome lassen sich operativ entfernen.[101]

Hinsichtlich der Auswirkungen der operativen Behandlung einer Endometriose auf die Erfüllung eines Kinderwunsches besteht unter Experten keine einheitliche Meinung. Für die laparoskopische Sanierung der peritonealen Endometriose scheint ein kleiner Benefit zu bestehen.[103] Die Exzision der rektovaginalen Endometriose scheint in Bezug auf die Verbesserung der Fertilität von zweifelhaftem Nutzen zu sein. Den größten Nutzen in Hinsicht auf die Schwangerschaftsentstehungsrate scheint die Exzision von Endometriomen der Eierstöcke zu haben.[104][105][106]

Empfehlungen verschiedener Organisationen zur chirurgischen Behandlung endometrioseassoziierter Sterilität[104]
ESHRE 2005
Endometriose Grad I/IIbegrenzter Nutzen, Chirurgie empfohlen
Endometriose Grad III/IVmöglicher, aber unbewiesener Nutzen, Chirurgie empfohlen
Endometriomentfernung vor IVFempfohlen, wenn das Endometriom >4 cm groß ist
Rezidivendometriosekeine Empfehlungen
ASRM 2004
Endometriose Grad I/IIgeringer Nutzen, Chirurgie empfohlen
Endometriose Grad III/IVmöglicher Nutzen, Chirurgie empfohlen
Endometriomentfernung vor IVFzweifelhafter Nutzen, keine Empfehlungen
Rezidivendometriosenicht empfohlen
RCOG 2006
Endometriose Grad I/IInachgewiesener Nutzen, Chirurgie empfohlen
Endometriose Grad III/IVmöglicher Nutzen, Empfehlung unsicher
Endometriomentfernung vor IVFempfohlen, wenn das Endometriom >4 cm groß ist
Rezidivendometriosekeine Empfehlungen

Medikamentöse Therapie

Operative Maßnahmen zur Sicherung der Verdachtsdiagnose, insbesondere bei Kinderwunsch und bei Verdacht auf Endometriom, sind der Therapieschritt der ersten Wahl. Medikamentöse Behandlungsstrategien können zusätzlich, alternativ, aber auch als Langzeitkonzept, sinnvoll sein, um Beschwerden zu lindern bzw. ein Wiederauftreten der Erkrankung zu vermeiden.[24] Dabei ist grundsätzlich eine symptomatische Behandlung des Schmerzes von einer Therapie zu unterscheiden, die direkt oder indirekt auf die Endometriose einwirkt.[101]

Zur Behandlung der Schmerzen werden verschiedene Schmerzmittel angewendet.[101] Eine Einwirkung auf die Endometriose kann hormonell z.B. auch durch die Pille erreicht werden.[101] Die Pille führt bei kontinuierlicher Einnahme ohne Pause („Langzyklus“) zu einer Rückbildung der Gebärmutterschleimhaut und deutlichen Schmerzminderung bei Endometriose. Feingewebliche Nachweise der Wirkungen an den Herden fehlen jedoch.[101]

GnRHanaloga unterdrücken ebenfalls die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse und führen damit zu einer Senkung des Östradiolspiegels mit einem Ausbleiben der Regelblutung nach den ersten 4 Wochen. Es kommt dabei zu typischen klimakterischen Beschwerden, wie Hitzewallungen und Schlafstörungen. Eine deutliche Verringerung der Knochendichte (Osteoporose) tritt bei einer Langzeitbehandlung auf. Dies ist die derzeit effektivste medikamentöse Behandlungsart und führt in höheren Stadien auch zu einer Steigerung der Erfolgsrate bei Kinderwunschbehandlungen.[101] Bei Eierstockendometriomen ist die alleinige medikamentöse Behandlung nicht ausreichend. Eine GnRHanalogon-Gabe vor Operationen kann zur Verkleinerung des Endometrioms führen. Ob dadurch die Operation erleichtert wird oder die Rezidivraten vermindert werden, wird in der Fachliteratur kontrovers diskutiert.

Komplementäre Behandlung

Komplementäre Behandlungsansätze können die operative und medikamentöse Therapie unterstützen.[108] Evidenzbasierte Belege für ihre Wirksamkeit liegen jedoch nicht vor.[51][109] Im Rahmen der Ordnungstherapie sollte zu mehr körperlicher Bewegung animiert, sollten Entspannungsverfahren und Meditationstechniken vermittelt werden.[31] Bewegungstherapie, Massage, Moorbäder und Yoga gelten als gute Maßnahmen einer symptomatischen Behandlung der Dysmenorrhoe.[30]

Durch eine Ernährungsumstellung kann das Leiden eventuell gelindert werden.[31] Dabei soll es helfen, auf Milch, Milchprodukte und Weizen zu verzichten, viel frisches Obst und Gemüse, kaltgepresste Öle, wie Nachtkerzenöl, Leinöl, Olivenöl, dazu fetten Seefisch (Omega-3-Fettsäuren) zu essen.[110][111]

Weitere Möglichkeiten der Behandlung sind die Homöopathie, die Physikalische und Phytotherapie, die Akupunktur, die Neuraltherapie und die Traditionelle chinesische Medizin.[30][31][108][112] Übergewicht sollte reduziert und das Tabakrauchen aufgegeben werden.[30]

Prognose

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit einer hohen Rezidivrate. Unabhängig von der ursprünglichen Behandlung, sei es als operative Sanierung, medikamentöse Unterdrückung der Eierstockfunktion oder Kombination aus operativer und medikamentöser Behandlung, wird über stadienabhängige Rezidivraten zwischen 20 und 80 % berichtet.[113] Rezidive lassen sich insbesondere nach dem Absetzen einer medikamentösen Behandlung nicht verhindern. Sie lassen sich lediglich um den Zeitraum der hormonellen Behandlung aufschieben.[114] Eine drei- bis sechsmonatige medikamentöse Behandlung mit GnRH-Analoga nach einer Operation erhöht zudem die Chancen einer Kinderwunschbehandlung, allerdings nur in den Stadien III und IV (nach rASRM).[115] Hinsichtlich des Nutzens der operativen Behandlung einer Endometriose für die Erfüllung des Kinderwunsches besteht unter Experten keine einheitliche Meinung.

Wirtschaftliche Bedeutung

Die Endometriose hat durch medizinischen Aufwand und Arbeitsausfall eine erhebliche volkswirtschaftliche Bedeutung.[13][11] Die durch Endometriose verursachten Kosten wurden 2002 in den USA auf 22 Milliarden US-Dollar geschätzt. Dem stehen Kosten durch Morbus Crohn in Höhe von 865 Millionen USD und durch Migräne von 13 bis 17 Milliarden USD gegenüber.[124] Laut Ergebnissen einer britischen Studie sind Patientinnen aufgrund erheblicher Beschwerden im Schnitt 45 Tage im Jahr arbeitsunfähig.[5] Frauen mit Endometriose haben jedoch, auch unabhängig vom Arbeitsausfall, schmerzbedingt eine erheblich verringerte Produktivität im Arbeitsleben. Dazu sind sie durch Schmerzen bei Tätigkeiten im Alltag beeinträchtigt.[125] Auf der anderen Seite verursacht bei rund der Hälfte der Patientinnen die Endometriose keine oder nur geringe Beschwerden.[5]

Trotz der hohen Zahl von geschätzten jährlich 40.000 neu erkrankten Frauen in Deutschland und ihrer damit zusammenhängenden hohen volkswirtschaftlichen Bedeutung ist die Erkrankung in der klinischen und basiswissenschaftlichen Forschung bislang verhältnismäßig wenig vertreten.[11]

Literatur

Laienliteratur

  • Ewald Becherer, Adolf Schindler: Endometriose: Rat und Hilfe für Betroffene und Angehörige. W. Kohlhammer Verlag, 2009, ISBN 978-3-17-020342-6.
  • Nicole von Hoerschelmann: Endometriose – Schmerzfrei durch optimale Ernährung und einen gesundheitsfördernden Umgang mit Stress. Diametric Verlag, 2011, ISBN 978-3-938580-21-9.
  • Jörg Keckstein, Christiane Niehues, Anja Engelsing, Ansgar Römer, Karl W. Schweppe, Hans R. Tinneberg: Endometriose – die verkannte Frauenkrankheit!? Diagnostik und Therapie aus ganzheitsmedizinischer Sicht. Diametric Verlag, 2009, ISBN 978-3-938580-17-2.
  • Lois Jovanovic, Genell J. Subak-Sharpe: Hormone. Das medizinische Handbuch für Frauen. (Originalausgabe: Hormones. The Woman’s Answerbook. Atheneum, New York 1987) Aus dem Amerikanischen von Margaret Auer, Kabel, Hamburg 1989, ISBN 3-8225-0100-X, S. 98, 112–118, 143 ff. und 373.
  • Martin Sillem: Endometriose: gutartig, aber gemein. Die versteckte Krankheit erkennen und wirksam behandeln. TRIAS Ärztlicher Rat, 2003, ISBN 3-8304-3095-7.
  • Martin Sillem: Wirksame Hilfe bei Endometriose. Ein Ratgeber für Frauen: Wie Ihr Arzt Sie behandelt. TRIAS Ärztlicher Rat, 1999, ISBN 3-89373-472-4.

Weblinks

 Commons: Endometriose – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
  • Endometriose – Informationen bei Gesundheitsinformation.de (Online-Angebot des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)
  • Informationen zur Endometriose der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
  • Endometriose-im-Netz.de – Über das Leben mit Endometriose und der medizinischen Versorgung
  • Endometriosis.org – englischsprachige peer reviewed Informationsplattform

Einzelnachweise

Siehe: https://de.wikipedia.org/wiki/Endometriose

Dieser Beitrag beschäftigt sich mit einem medizinischen Thema, einem Gesundheitsthema oder einem oder mehreren Krankheitsbildern. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine Arztdiagnose.

 

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