ADHS-Studien bei Erwachsenen: Werden die richtigen Patienten untersucht?

Eine wegweisende Überprüfung von 292 randomisierten kontrollierten Studien zeigt, dass rund die Hälfte aller klinischen ADHS-Studien bei Erwachsenen keine ausreichende Diagnoseverifizierung vorgenommen hat, was die Verlässlichkeit der wissenschaftlichen Grundlage für gegenwärtige Behandlungsstandards fundamental in Frage stellt.

Ein Diagnoseproblem mit weitreichenden Folgen

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wurde ursprünglich als Erkrankung des Kindesalters beschrieben. Die Diagnose stützte sich auf beobachtbare Verhaltensauffälligkeiten, die Eltern und Lehrkräfte beschreiben konnten: übermäßige motorische Unruhe, Impulsivität, mangelnde Konzentrationsfähigkeit.

In den vergangenen Jahrzehnten stieg die ADHS-Diagnoseerate bei Erwachsenen jedoch stark an. Diese Entwicklung wirft eine grundsätzliche Frage auf: Sind die diagnostischen Kriterien, die für Kinder entwickelt wurden, überhaupt geeignet, zuverlässig auf Erwachsene angewendet zu werden?

Die Studie: 292 Goldstandard-Studien unter der Lupe

Ein Forschungsteam um Dr. Igor Studart von der Universität São Paulo, gemeinsam mit Professor Mads Gram Henriksen und Professorin Julie Nordgaard von der Universität Kopenhagen sowie der Psychiatry East, Region Zealand, untersuchte systematisch 292 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit erwachsenen ADHS-Patienten.

Was die Forschenden untersuchten

Die Überprüfung analysierte folgende Kerndimensionen der Studienqualität:

• Welche diagnostischen Methoden zur ADHS-Diagnose eingesetzt wurden
• Ob ein Psychiater oder Psychologe die Diagnose stellte
• Ob psychiatrische Komorbiditäten berücksichtigt wurden
• Ob eine allgemeine psychopathologische Beurteilung stattfand, um andere Erkrankungen auszuschließen

Die Befunde: Erhebliche methodische Mängel

Fehlende Differenzialdiagnostik bei fast der Hälfte aller Studien

Das zentrale Ergebnis ist alarmierend: In 49,7 Prozent der untersuchten Studien wurden ADHS-Diagnosen ohne eine formale Beurteilung der allgemeinen Psychopathologie gestellt. Das bedeutet, dass diese Studien nicht systematisch ausschlossen, ob die beschriebenen Symptome, also Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität oder Impulsivität, nicht in Wirklichkeit Ausdruck einer Depression, einer Schizophrenie-Spektrum-Störung, einer Angsterkrankung oder eines Substanzmissbrauchs waren.

Professorin Julie Nordgaard fasste das Problem prägnant zusammen: Die Studien könnten schlicht nicht wissen, ob ihre Probanden tatsächlich ADHS haben oder ob eine andere psychische Störung vorliegt.

Unklare Qualifikation der diagnostizierenden Personen

In 65 Prozent der Studien war entweder unklar, wer die Diagnose stellte, oder sie wurde nicht von einem Psychiater oder Psychologen durchgeführt. Stattdessen kamen häufig sogenannte „trainierte Bewerter“, Selbstbeurteilungsskalen oder computergestützte Verfahren zum Einsatz. Diese Methoden erhöhen das Risiko diagnostischer Fehler erheblich.

Komorbide Störungen als Störfaktor

Mehr als die Hälfte der Studien, konkret 53,8 Prozent, schloss Teilnehmer ein, bei denen zusätzlich zur ADHS weitere psychiatrische Diagnosen vorlagen. Dies widerspricht dem Grundprinzip der psychiatrischen Diagnostik, nach dem ADHS nicht vergeben werden sollte, wenn die Symptome besser durch eine andere Erkrankung erklärt werden können.

Zwar behaupteten über 87 Prozent der Studien, einem diagnostischen Hierarchieprinzip zu folgen, das organische und schwere psychiatrische Erkrankungen vorrangig ausschließt. Die Prüfer kamen jedoch zu dem Schluss, dass dies für die meisten Studien faktisch nicht überprüfbar war, da die dafür notwendige allgemeinpsychiatrische Beurteilung gar nicht stattgefunden hatte.

Warum das bei Erwachsenen besonders schwierig ist

Die „Subjektivierung“ der Diagnosekriterien

ADHS wurde historisch anhand von Verhaltenszeichen bei Kindern definiert. Bei Erwachsenen jedoch wandeln sich diese beobachtbaren Zeichen zu subjektiven Erlebnissen: Statt motorischer Unruhe berichten Erwachsene über innere Rastlosigkeit; statt offensichtlicher Ablenkbarkeit schildern sie Konzentrationsprobleme im Berufsalltag.

Diesen Wandel beschreiben die Autoren als „Subjektivierung“ der Diagnosekriterien. Subjektive Symptome sind schwerer zu objektivieren, anfälliger für Fehlinterpretationen und leichter mit anderen psychischen Erkrankungen zu verwechseln.

Erinnerung an Kindheitssymptome als diagnostisches Problem

Für eine valide ADHS-Diagnose im Erwachsenenalter müssen Patienten belegen, dass die Symptome bereits in der Kindheit vorlagen. Dieses Kriterium stützt sich fast ausschließlich auf die Rückschau der betroffenen Person, auf Erinnerungen, die Jahrzehnte zurückliegen und bekanntermaßen fehleranfällig sind.

Ohne Fremdanamnese, etwa durch frühere Bezugspersonen, oder ergänzende dokumentarische Belege, beispielsweise Schulzeugnisse, bleibt dieses Kriterium kaum zuverlässig überprüfbar.

Wissenschaftliche Relevanz und klinische Konsequenzen

Verlust der klinischen Übertragbarkeit

Die Autoren formulieren ihre Schlussfolgerung unmissverständlich: Wenn weder Kliniker noch Forscher sicher sein können, dass die Studienteilnehmer diagnostisch jenen Patienten ähneln, die sie in der Praxis behandeln, riskieren wissenschaftliche Studien ihre klinische Relevanz zu verlieren.

Dies betrifft nicht nur akademische Fragen der Forschungsmethodik. Es hat direkte Auswirkungen auf die Behandlungsleitlinien, die Verschreibungspraxis und letztlich auf die Versorgung von Millionen von Menschen, bei denen eine ADHS diagnostiziert wurde oder die möglicherweise eine Fehldiagnose erhalten haben.

Was die Befunde bedeuten, wenn man sie konkret betrachtet

Folgende Konsequenzen lassen sich aus den Ergebnissen ableiten:

• Medikamentöse Behandlungsempfehlungen für erwachsene ADHS-Patienten könnten auf Studien basieren, in denen ein erheblicher Teil der Probanden möglicherweise keine ADHS hatte.
• Therapieeffekte könnten über- oder unterschätzt worden sein, weil Teilnehmer mit unterschiedlichen Grunderkrankungen in einer Gruppe zusammengefasst wurden.
• Die Interpretation von Nebenwirkungsprofilen könnte verzerrt sein, wenn die Grunddiagnose nicht gesichert war.

Einschränkungen der Überprüfung

Die Autoren benennen selbst wichtige methodische Grenzen ihrer Arbeit. Die Literatursuche beschränkte sich auf eine einzige Datenbank, nämlich PubMed, und untersuchte ausschließlich die diagnostische Methodik der Studien, nicht deren klinische Ergebnisse. Da viele RCTs ihre diagnostischen Verfahren unzureichend dokumentierten, erforderte die Einordnung dieser Methoden in Kategorien ein gewisses Maß an subjektivem Urteil der Überprüfer.

Was Fachgesellschaften und Forschende jetzt tun sollten

Die Ergebnisse legen konkrete Forderungen an künftige klinische Forschung nahe:

• Standardisierte Diagnoseverfahren: RCTs sollten verpflichtend eine umfassende psychiatrische Beurteilung vorschreiben, die andere Erkrankungen systematisch ausschließt.
• Qualifikation der Diagnostizierenden: Diagnosen sollten ausschließlich von qualifizierten Psychiatern oder Psychologen gestellt werden.
• Transparente Dokumentation: Die diagnostischen Verfahren müssen in Studienprotokollen vollständig und nachvollziehbar offengelegt werden.
• Ausschluss komorbider Störungen als Einschlusskriterium: Studien sollten klare und überprüfbare Kriterien dafür definieren, ab wann eine Komorbidität zur Ausschlussursache wird.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Bedeutet diese Studie, dass ADHS bei Erwachsenen nicht real ist? Nein. Die Studie zweifelt nicht an der Existenz von ADHS bei Erwachsenen, sondern an der methodischen Qualität der diagnostischen Verfahren, die in klinischen Studien angewendet wurden. ADHS bei Erwachsenen ist eine anerkannte psychiatrische Diagnose; die Frage ist, wie zuverlässig sie in der Forschung vergeben wurde.

Welche Erkrankungen können ADHS-Symptome imitieren? Depression, generalisierte Angststörung, Schlafstörungen, Schizophrenie-Spektrum-Störungen, Substanzmissbrauch, Traumafolgestörungen und Schilddrüsenerkrankungen können alle Symptome hervorrufen, die denen von ADHS ähneln. Eine sorgfältige Differenzialdiagnostik ist deshalb unverzichtbar.

Wie sollte eine valide ADHS-Diagnose bei Erwachsenen aussehen? Eine qualitativ hochwertige Diagnose umfasst ein strukturiertes psychiatrisches Interview, eine Fremdanamnese durch nahestehende Personen, die Rückschau auf Kindheitssymptome mit Belegen wo möglich, den Ausschluss anderer psychischer Erkrankungen sowie standardisierte Beurteilungsskalen, jedoch nicht als alleinige Grundlage.

Sind alle bisherigen ADHS-Behandlungsstudien damit wertlos? Nicht automatisch. Die Studie zeigt eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien. Jene, die eine sorgfältige Diagnostik anwendeten, liefern weiterhin valide Erkenntnisse. Die Ergebnisse unterstreichen aber die Notwendigkeit, Studienqualität differenzierter zu bewerten.

Warum ist die Diagnose bei Erwachsenen schwieriger als bei Kindern? Bei Kindern können Eltern, Erzieher und Lehrpersonen Verhalten direkt beobachten und berichten. Bei Erwachsenen stützt sich die Diagnose stärker auf Selbstauskunft, die durch Stimmungen, aktuelle Belastungen oder andere Erkrankungen verzerrt sein kann. Zudem fehlen häufig objektive Quellen für Kindheitssymptome.

Hat diese Forschung Konsequenzen für Leitlinien psychiatrischer Fachgesellschaften? Direkte Leitlinienänderungen wurden zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht angekündigt. Die Studie richtet sich jedoch explizit an Forscher und Regulierungsbehörden und appelliert an eine strengere methodische Standardisierung zukünftiger klinischer Studien.

Dieser Beitrag beschäftigt sich mit einem medizinischen Thema, einem Gesundheitsthema oder einem oder mehreren Krankheitsbildern. Dieser Artikel dient nicht der Selbst-Diagnose und ersetzt auch keine Diagnose durch einen Arzt oder Facharzt. Bitte lesen und beachten Sie hier auch den Hinweis zu Gesundheitsthemen!

Quellen

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