Wie funktioniert der Wiederaufbau der Brust nach einer Mastektomie

Jede zehnte Frau erkrankt Statistiken zufolge im Laufe ihres Lebens an einer bösartigen Entartung des Brustdrüsengewebes. Ist eine Frau von dieser Krankheit betroffen, sieht sie sich mit zwei grundlegenden Veränderungen konfrontiert: Zum einen kann die Erkrankung lebensbedrohlich sein. Zum anderen ist eine deutliche Entstellung der Brust und damit die Zerstörung des weiblichen Selbstbildes zu befürchten.

Nach den aktuellen Richtlinien der EUSOMA soll die Behandlung von Brustkrebs ausschließlich in zertifizierten Brustzentren erfolgen. In diesen zertifizierten Brustzentren ist eine umfassende Behandlung der Erkrankung durch Spezialisten verschiedener Fachrichtungen gewährleistet.

Was ist eine Brustrekonstruktion?

Frauen, die sich einer chirurgischen Entfernung der gesamten Brust zur Behandlung oder Vorbeugung von Brustkrebs unterziehen (Mastektomie),  haben die Möglichkeit, die Form der entfernten Brust wiederherstellen zu lassen.

Es bestehen verschiedene Möglichkeiten, wie eine Brustrekonstruktion durchgeführt werden kann. Eine Brustrekonstruktion ist mit Kochsalz- oder Silikonimplantaten möglich. Sie können auch mit Gewebe aus einem anderen Körperteil rekonstruiert werden. Manchmal werden bei der Brustrekonstruktion sowohl Implantate als auch körpereigenes Gewebe verwendet.

Die Brustrekonstruktion kann zum Zeitpunkt der Mastektomie durchgeführt (oder begonnen) werden (sofortige Rekonstruktion) oder erst, nachdem die Schnitte der Mastektomie verheilt sind und die Brustkrebsbehandlung abgeschlossen ist (verzögerte Rekonstruktion). Die verzögerte Rekonstruktion kann Monate oder sogar Jahre nach der Mastektomie erfolgen.

Wenn sie bei der Mastektomie nicht erhalten wurden, können Brustwarze und Warzenhof in der letzten Phase der Brustrekonstruktion wiederhergestellt werden.

Gelegentlich wird bei der Brustrekonstruktion auch die andere Brust operiert, so dass beide Brüste in Größe und Kontur identisch sind.

Wie setzen Chirurgen Implantate ein, um die Brust einer Frau wiederherzustellen?

Die Implantate werden nach der Mastektomie unter die Haut oder den Brustmuskel eingesetzt. Die Implantate werden in der Regel in einem zweizeitigen Verfahren eingesetzt.

• Zunächst platziert der Chirurg einen so genannten Gewebeexpander unter die Haut, die nach der Mastektomie übrig geblieben ist, oder unter den Brustmuskel.^{(1, 2)} Der Expander wird während regelmäßiger Arztbesuche nach der Operation langsam mit einer Kochsalzlösung gefüllt.
• Nachdem sich das Brustgewebe ausreichend entspannt und geheilt hat, wird der Expander in der zweiten Phase entfernt und durch ein Implantat ersetzt. 2 bis 6 Monate nach der Mastektomie ist das Brustgewebe in der Regel bereit für das Implantat.

In einigen Fällen kann das Implantat während der gleichen Operation wie die Mastektomie in die Brust eingesetzt werden, d. h. es wird kein Gewebeexpander zur Vorbereitung des Implantats verwendet.⁽³⁾

Chirurgen verwenden immer häufiger azelluläre dermale Matrix als Gerüst oder „Schlinge“ zur Unterstützung von Gewebeexpandern und Implantaten. Die azelluläre Hautmatrix ist ein Netz aus menschlicher oder Schweinehaut, das sterilisiert und verarbeitet wurde, um alle Zellen und die Gefahr von Abstoßung und Infektion zu beseitigen.

Wie verwenden Chirurgen körpereigenes Gewebe einer Frau, um die Brust wiederherzustellen?

Bei der autologen Geweberestauration wird ein Stück Gewebe aus einem anderen Körperteil der Frau, das Haut, Fett, Blutgefäße und manchmal auch Muskeln enthält, zum Wiederaufbau der Brust verwendet. Ein Lappen ist ein solches Gewebestück. Für die Entnahme von Lappen zum Brustersatz können verschiedene Körperteile verwendet werden. Die meisten Lappen für die Brustrekonstruktion stammen aus dem Rücken oder dem Bauch. Sie können aber auch aus dem Bein oder dem Gesäß entnommen werden.

Je nach Quelle können die Lappen gestielt oder frei sein.

• Bei einem gestielten Lappen werden das Gewebe und die dazugehörigen Blutgefäße gemeinsam durch den Körper in den Brustbereich bewegt. Da die Blutversorgung des für die Rekonstruktion verwendeten Gewebes intakt bleibt, müssen die Blutgefäße nach der Verlagerung des Gewebes nicht wieder angeschlossen werden.
• Bei freien Lappen wird das Gewebe von seiner Blutversorgung abgeschnitten. Es muss mit Hilfe einer mikrochirurgischen Technik an neue Blutgefäße im Brustbereich angeschlossen werden. Dadurch erhält die rekonstruierte Brust eine Blutversorgung.

Dazu gehören Bauch- und Rückenklappen:

• DIEP-Lappen: Das Gewebe stammt aus dem Unterleib und enthält nur Haut, Blutgefäße und Fett, ohne den darunter liegenden Muskel. Diese Art von Lappen ist ein freier Lappen.
• Latissimus-dorsi-Lappen (LD): Das Gewebe stammt aus der Mitte und der Seite des Rückens. Diese Art von Lappen wird bei der Brustrekonstruktion gestielt. (LD-Lappen können auch für andere Arten der Rekonstruktion verwendet werden).
• SIEA-Lappen (auch SIEP-Lappen genannt): Das Gewebe wird wie beim DIEP-Lappen aus dem Bauchraum entnommen, enthält aber eine andere Reihe von Blutgefäßen. Außerdem muss der Bauchmuskel nicht durchtrennt werden und es handelt sich um einen freien Lappen. Diese Art von Lappen kommt für viele Frauen nicht in Frage, da die erforderlichen Blutgefäße nicht ausreichend sind oder nicht vorhanden sind.
• TRAM-Lappen: Das Gewebe stammt wie beim DIEP-Lappen aus dem Unterbauch, enthält aber auch Muskeln. Er kann entweder gestielt oder frei sein.

Bei Frauen, die sich bereits einer größeren Bauchoperation unterzogen haben oder deren Bauchgewebe für die Rekonstruktion einer Brust nicht ausreicht, können Lappen aus den Oberschenkeln oder dem Gesäß entnommen werden, anstatt Gewebe aus dem Bauch zu verwenden. Ein freier Lappen ist ein Beispiel für diese Art von Lappen. Ein Brustimplantat wird häufig in Verbindung mit diesen Lappenverfahren verwendet, um das gewünschte Brustvolumen zu erreichen.

• IGAP-Lappen: Das Gewebe stammt aus dem Gesäß und enthält nur Haut, Blutgefäße und Fett.
• PAP-Lappen: Gewebe ohne Muskel, das aus dem oberen inneren Oberschenkel stammt.
• SGAP-Lappen: Das Gewebe stammt wie beim IGAP-Lappen aus dem Gesäß, enthält jedoch eine andere Reihe von Blutgefäßen und besteht nur aus Haut, Blutgefäßen und Fett.
• TUG-Lappen: Gewebe, einschließlich Muskel, aus der oberen Innenseite des Oberschenkels.

Unter bestimmten Umständen wird ein Implantat in Verbindung mit körpereigenem Gewebe verwendet. Wenn zum Beispiel nach einer Mastektomie nicht genügend Haut und Muskeln übrig sind, um ein Implantat ausdehnen und einsetzen zu können, kann stattdessen körpereigenes Gewebe zur Abdeckung des Implantats verwendet werden. Dies ist eine Anwendung dieser Technik.^{(1, 2)}

Wie rekonstruieren Chirurgen die Brustwarze und den Warzenhof?

Wenn die Brust nach der Rekonstruktionsoperation verheilt ist und sich der Brusthügel an der gleichen Stelle der Brustwand befindet, kann der Chirurg die Brustwarze und den Warzenhof befestigen. In der Regel wird die neue Brustwarze hergestellt, indem kleine Hautstücke aus der rekonstruierten Brust herausgeschnitten und an die Stelle der Brustwarze verschoben und zu einer neuen Brustwarze geformt werden. Nach einigen Monaten kann die Operation die Form des Warzenhofs verändern. Dies geschieht meist mit Tätowiertinte. Zum Zeitpunkt der Brustwarzenrekonstruktion können Hauttransplantate aus der Leiste oder dem Bauch entnommen und an der Brust befestigt werden, um einen Warzenhof zu bilden.⁽¹⁾

Einige Frauen, die sich keiner chirurgischen Brustwarzenrekonstruktion unterziehen müssen, können ein realistisches Bild einer Brustwarze auf der rekonstruierten Brust von einem Tätowierer anfertigen lassen, der auf 3-D-Brustwarzen-Tätowierungen spezialisiert ist.

Eine Mastektomie, bei der die Brustwarze und der Brustwarzenhof erhalten bleiben, die so genannte brustwarzenschonende Mastektomie, kann für einige Frauen eine Option sein, je nach Größe und Lokalisation des Brustkrebses und der Form und Größe der Brüste.^{(4, 5)}

Welche Faktoren können den Zeitpunkt der Brustrekonstruktion beeinflussen?

Ob eine Frau eine Strahlentherapie benötigt oder nicht, kann sich ändern, wenn sie sich einer Brustrekonstruktion unterzieht. Eine Strahlentherapie kann manchmal die Wundheilung erschweren oder zu Infektionen der rekonstruierten Brust führen. Da die chirurgischen und strahlentherapeutischen Methoden jedoch immer besser werden, können die meisten Frauen, die sich einer Strahlentherapie unterziehen müssen, trotzdem sofort ein Implantat erhalten. In den meisten Fällen wird die Brust nach der Bestrahlung mit Spendergewebe rekonstruiert. So kann das durch die Bestrahlung geschädigte Brust- und Brustwandgewebe durch gesundes Gewebe aus einer anderen Körperregion ersetzt werden.

Auch die Art des Brustkrebses muss berücksichtigt werden. Bei entzündlichem Brustkrebs muss in der Regel mehr Haut entfernt werden. Daher kann es schwierig sein, sofort mit der Rekonstruktion zu beginnen. Daher kann es ratsam sein, mit der Operation zu warten, bis die adjuvante Therapie abgeschlossen ist.

Auch wenn eine Frau für eine sofortige Rekonstruktion in Frage kommt, kann sie sich dafür entscheiden, diese zu verschieben. Manche Frauen ziehen es beispielsweise vor, erst über die Art der Operation nach der Mastektomie und die anschließende Behandlung nachzudenken. Frauen, die eine Rekonstruktion aufschieben oder gar nicht erst durchführen lassen, können mit externen Brustimplantaten oder Brustprothesen den Eindruck erwecken, Brüste zu haben.

Welche Faktoren können die Wahl der Methode zur Brustrekonstruktion beeinflussen?

Folgende Faktoren können die gewählte Art der rekonstruktiven Operation beeinflussen:

• Größe und Form der wiederherzustellenden Brust,
• das Alter und der Gesundheitszustand der Frau,
• frühere Operationen,
• chirurgische Risikofaktoren (z. B. Rauchen und Fettleibigkeit),
• die Verfügbarkeit von Eigengewebe und die Lage des Tumors in der Brust.^{(2, 6)}

Frauen, die bereits eine Bauchoperation hinter sich haben, kommen für eine abdominale Lappenrekonstruktion möglicherweise nicht in Frage. Für jede Art der Rekonstruktion gibt es viele weitere Aspekte und Faktoren, die ausführlich mit einem Facharzt besprochen werden sollten.

Wenn bei einer Brustkrebsoperation das Brustgewebe entfernt wird, werden die Nerven, die das Gefühl in der Brust vermitteln, durchtrennt. Das bedeutet, dass alle Frauen, die sich einer Mastektomie unterziehen, in unterschiedlichem Ausmaß Taubheitsgefühle und Gefühlsstörungen in der Brust haben. Die Frauen können jedoch ein gewisses Gefühl zurückgewinnen, wenn die durchtrennten Nerven nachwachsen. Außerdem entwickeln Brustchirurgen ständig neue Methoden, um Nervenschäden zu vermeiden oder zu beheben.

Wenn die Reparatur nicht gut gelingt, kann jede Art von Brustrekonstruktion fehlschlagen. In diesem Fall muss das Implantat oder der Lappen entfernt werden. Wenn eine Rekonstruktion mit Implantaten nicht funktioniert, kann eine Frau in der Regel eine zweite Rekonstruktion mit einer anderen Methode durchführen lassen.

Welche Art von Nachsorge und Rehabilitation ist nach einer Brustrekonstruktion erforderlich?

Bei jeder Art der Rekonstruktion können mehr Nebenwirkungen auftreten als nach einer alleinigen Mastektomie. Das medizinische Team einer Frau wird sie genau auf Komplikationen überwachen, von denen einige Monate oder sogar Jahre nach der Operation auftreten können.^{(1, 2, 10)}

Frauen, die sich entweder einer Rekonstruktion mit Eigengewebe oder mit Implantaten unterzogen haben, können von einer Physiotherapie profitieren, um die Beweglichkeit der Schulter zu verbessern oder zu erhalten oder um sich von einer Schwäche zu erholen, die an der Stelle auftritt, an der das Spendergewebe entnommen wurde, wie z. B. eine Schwäche des Unterleibs.^{(11, 12)} Ein Physiotherapeut kann einer Frau dabei helfen, mit Hilfe von Übungen wieder zu Kräften zu kommen, sich an neue körperliche Einschränkungen zu gewöhnen und herauszufinden, wie sie alltägliche Aktivitäten am sichersten ausführen kann.

Beeinträchtigt die Brustrekonstruktion die Möglichkeit, das Wiederauftreten von Brustkrebs zu überprüfen?

Studien haben gezeigt, dass eine Brustrekonstruktion das Risiko eines erneuten Auftretens von Brustkrebs nicht erhöht oder die mammografische Untersuchung auf ein Rezidiv erschwert.⁽¹³⁾

Bei Frauen, denen bei einer Mastektomie eine Brust entfernt wurde, wird die andere Brust weiterhin gescannt. Bei Frauen, die eine hautsparende Mastektomie hatten oder bei denen ein hohes Risiko besteht, erneut an Brustkrebs zu erkranken, können Mammografien der wiederhergestellten Brust durchgeführt werden. Dies gilt insbesondere, wenn die rekonstruierte Brust aus dem eigenen Gewebe der Frau hergestellt wurde. Bei Brüsten, die nach einer Mastektomie mit Implantaten fixiert wurden, werden jedoch in der Regel keine Scans durchgeführt.

Vor einer Mammographie sollte eine Frau mit einem Brustimplantat den Untersuchungstechniker darüber informieren. Möglicherweise sind spezielle Behandlungen erforderlich, um die Genauigkeit der Mammographie zu verbessern und das Implantat zu schützen.

Welche neuen Verfahren gibt es bei der Brustrekonstruktion nach Mastektomie?

• Onkoplastische Chirurgie. Im Allgemeinen wird bei Frauen, die sich wegen Brustkrebs im Frühstadium einer Lumpektomie oder partiellen Mastektomie unterziehen, keine Rekonstruktion vorgenommen. Bei einigen dieser Frauen kann der Chirurg jedoch Techniken der plastischen Chirurgie anwenden, um die Brust zum Zeitpunkt der Krebsoperation neu zu formen. Bei dieser Art der brusterhaltenden Operation, der so genannten onkoplastischen Chirurgie, können lokale Gewebeumlagerungen, Rekonstruktionen durch Brustverkleinerungen oder die Übertragung von Gewebelappen zum Einsatz kommen. Die Langzeitergebnisse dieser Art von Chirurgie sind mit denen der normalen brusterhaltenden Chirurgie vergleichbar.⁽¹⁴⁾
• Autologe Fetttransplantation. Bei dieser neueren Technik der Brustrekonstruktion wird Fettgewebe aus einem anderen Körperteil (in der Regel aus den Oberschenkeln, dem Bauch oder dem Gesäß) auf dies rekonstruierte Brust übertragen. Das Fettgewebe wird durch Fettabsaugung entnommen, gewaschen und verflüssigt, so dass es in den gewünschten Bereich injiziert werden kann. Die Fetttransplantation wird hauptsächlich zur Korrektur von Deformitäten und Asymmetrien eingesetzt, die nach einer Brustrekonstruktion auftreten können. Manchmal wird sie auch zur Rekonstruktion einer ganzen Brust verwendet. Obwohl Bedenken geäußert wurden, weil es keine Langzeitstudien über die Ergebnisse gibt, gilt diese Technik als sicher.^{(1, 6)}

Quellen

1. Mehrara BJ, Ho AY. Breast Reconstruction. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014.
2. Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. New England Journal of Medicine 2008;359(15):1590–1601. DOI: 10.1056/NEJMct0802899
3. Roostaeian J, Pavone L, Da Lio A, et al. Immediate placement of implants in breast reconstruction: patient selection and outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery 2011; 127(4):1407-1416.
4. Petit JY, Veronesi U, Lohsiriwat V, et al. Nipple-sparing mastectomy—is it worth the risk? Nature Reviews Clinical Oncology 2011;8(12):742–747.
5. Gupta A, Borgen PI. Total skin sparing (nipple sparing) mastectomy: what is the evidence? Surgical Oncology Clinics of North America 2010;19(3):555–566.
6. Schmauss D, Machens HG, Harder Y. Breast reconstruction after mastectomy. Frontiers in Surgery 2016; 2:71-80.
7. Jordan SW, Khavanin N, Kim JY. Seroma in prosthetic breast reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 2016; 137(4):1104-1116.
8. Gidengil CA, Predmore Z, Mattke S, van Busum K, Kim B. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: a systematic review. Plastic and Reconstructive Surgery 2015; 135(3):713-720.
9. U. S. Food and Drug Administration. Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL). Accessed August 31. 2016.
10. D’Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Immediate versus delayed reconstruction following surgery for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011(7): CD008674.
11. Monteiro M. Physical therapy implications following the TRAM procedure. Physical Therapy 1997; 77(7):765–770.
12. McAnaw MB, Harris KW. The role of physical therapy in the rehabilitation of patients with mastectomy and breast reconstruction. Breast Disease 2002; 16:163–174.
13. Agarwal T, Hultman CS. Impact of radiotherapy and chemotherapy on planning and outcome of breast reconstruction. Breast Disease 2002; 16:37–42. DOI: 10.3233/BD-2002-16107
14. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, et al. Outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery in breast cancer patients: A systematic literature review. Annals of Surgical Oncology 2016; 23(10):3247-3258.

---

⊕ Dieser Beitrag wurde auf der Grundlage wissenschaftlicher Fachliteratur und fundierter empirischer Studien und Quellen erstellt und in einem mehrstufigen Prozess überprüft.

⊕ Wichtiger Hinweis: Der Beitrag beschäftigt sich mit einem medizinischen Thema, einem Gesundheitsthema oder einem oder mehreren Krankheitsbildern. Dieser Artikel dient nicht der Selbst-Diagnose und ersetzt auch keine Diagnose durch einen Arzt oder Facharzt. Bitte lesen und beachten Sie hier auch den Hinweis zu Gesundheitsthemen!

ddp